Läkares engagemang (avhandling)

Titel

Physicians' engagement Qualitative studies exploring physicians' experiences of engaging in improving clinical services and processes

Författare

Fredrik Bååthe, Institutet för stressmedicin Göteborg

Bakgrund

Hälso- och sjukvården står inför stora utmaningar utifrån en alltmer åldrande befolkning, tekniska och medicinska framsteg, osäker tillgång på arbetskraft och begränsade ekonomiska resurser. Samtidigt ökar samhällets förväntningar på vårdens kvalitet, effektivitet och bemötande med fokus på ökad patientcentrering. För att hantera dessa utmaningar råder enighet mellan forskare och praktiker att det krävs utvecklingsarbete där olika vårdprofessioners perspektiv integreras.

Läkare är engagerade i vårdens utveckling utifrån ett bio-medicinskt och tekniskt perspektiv. Samtidigt har forskning visat att läkare ofta har ett lägre engagemang i projekt som handlar om organisatoriska aspekter, såsom att utveckla arbetsprocesser t.ex. avdelningsronden. Tid och resurser investeras ofta i utvecklingsprojekt som inte leder till de förväntade förbättringarna eftersom det sent i processen kan framkomma centrala invändningar från läkargruppen. Då avstannar ofta själva initiativet, grundproblemet kvarstår och nyttan för patient, medarbetare och organisation uteblir.

Syfte

Syftet med avhandlingen är att beskriva och analysera läkares erfarenheter av eget engagemang i organisatoriskt utvecklingsarbete för att bättre förstå varför läkares engagemang i sådant arbete är begränsat. Arbetet görs i form av två delstudier där den första fokuserar läkares erfarenheter av att engagera sig i att utveckla arbetsprocesser. Den andra studien fokuserar läkares erfarenheter av att arbeta i en patient-centrerad och team-baserad rond.

Metod

Avhandlingen utgörs av två explorativa kvalitativa studier. Semistrukturerade intervjuer med läkare (25 respektive 13) utgör det empiriska underlaget. Olika kvalitativa analysmetoder har tillsammans med teori använts för att belysa individuella läkarerfarenheter, samtidigt som det finns en analytisk strävan ett nå konceptuell förståelse för engagemang hos läkare som yrkesgrupp.

Resultat

En ständig strävan efter att utvecklas och att vara till nytta, framkom som centrala drivkrafter för läkares engagemang. Detta gällde för såväl kliniskt arbete som organisatoriskt utvecklingsarbete. I den framarbetade konceptuella modellen benämndes detta professionellt självförverkligande. De organisatoriska förutsättningar som förstärkte professionellt självförverkligande vid deltagande i organisatoriskt utvecklingsarbete var; kontinuitet på arbetsplatsen, gensvar, effektiva strategier och processer samt tydlighet att det i rollen som läkare ingår att delta i organisatoriskt utvecklingsarbete. Dessutom ansågs det utvecklande att lära sig mer om sjukvårdsorganisationen och hur förbättringsarbete sker (I).

Läkare och chefer har väsentliga skillnader i sina respektive professionella identiteter vilket kan medföra svårigheter i både kommunikation och samarbete. Om chefer vill att läkare ska engagera sig mer i organisatoriskt utvecklingsarbete skulle det underlätta om chefer bättre förstod vilka aspekter som är centrala inom ramen för en läkares professionella identitet; och att läkare förstod mer om chefers uppdrag och ansvar (II).

Från läkares erfarenheter av att arbeta i en patient-centrerad och team-baserad avdelningsrond framkom att den mindre hierarkiska relationen till patienten, kombinerat med att arbeta i ett multiprofessionellt team, sammantaget bidrog till mer välgrundade medicinska beslut, färre följdfrågor från patienter och anhöriga samt ökad upplevelse av professionellt självförverkligande. Samtidigt uttryckte läkare att deras autonomi blivit reducerad och att den nya ronden skapade en ökad risk för att exponera eventuella kunskapsbrister inför patient och medarbetare i arbetslaget (III).

Under analysarbetet framkom att de intervjuade läkarna förstod sin medicinska praktik olika. Denna förståelse relaterade till vilka arbetsuppgifter som bidrog till professionellt självförverkligande. I den första studien innebar den ena förståelsen att läkare vidmakthöll en traditionell doktorsroll med stor autonomi i relation till organisation och ledning, där kliniskt arbete utgjorde det som bidrog till läkares upplevelse av professionellt självförverkligande. Det andra perspektivet innebar att läkare hade ett bredare medarbetarperspektiv, där samarbete med andra professioner och delaktighet i organisatoriskt utvecklingsarbete också upplevdes bidra till professionellt självförverkligande (I).

Vid fördjupad analys av resultat från studien om patient-centrerad och team-baserad avdelningsrond, växte det också fram olika sätt att förstå medicinsk praktik baserat på vad läkare fokuserade under rondarbetet (IV). Den ena benämndes Jag-perspektiv eftersom arbetet var fokuserat runt vad läkare själva tänkte, gjorde och kunde. Erfarenheter från nära samarbete med andra var ambivalent. Det kunde bidra med nya perspektiv men samtidigt stördes den egna tankeprocessen. Interaktionen med patient var främst inriktad på att inhämta information för att bekräfta eller dementera läkares framarbetade hypotes utifrån journalförda uppgifter och provresultat. Patienten sågs som mottagare av vård och behandling med fokus på aktuella riktlinjer och målvärden. Det andra sättet att förstå medicinsk praktik benämndes Vi-perspektiv och där var rondarbetet mer inkluderande och betonade utbytet med patient och övriga vårdmedarbetare. Läkare uppskattade att få kompletterande perspektiv på en patients tillstånd och situation genom det nära samarbetet med andra. Rondinteraktionen fokuserade på patientens aktuella berättelse och handlade både om att inhämta information men också om att ge information åter till patienten. Läkares beslut om vård och behandling utgick från aktuella riktlinjer och målvärden, men strävade samtidigt aktivt efter att integrera patientens subjektiva perspektiv, individuella förmågor och sociala förutsättningar (IV).

Slutsatser

I avhandlingen framkom att strävan efter professionellt självförverkligande är grundläggande drivkraft för läkares engagemang. Att utvecklas och att vara till nytta utgör två fundamentala dimensioner i den konceptuella modellen. Centralt för chefer som vill stödja läkares engagemang är att reducera hinder, ge administrativt stöd och underlätta utvecklingen av läkares professionella identitet genom att arbeta med gensvar, kontinuitet och uppdragstydlighet.

I avhandlingen presenteras resultat som pekar på att olika läkare förstår innebörden av de empiriska begreppen, att utvecklas och att vara till nytta, på olika sätt. Det innebär att hur man som enskild person förstår sin medicinska praktik att vara läkare blir centralt, det vill säga professionell identitet. Denna identitet utgör en grundläggande förförståelse som ger struktur för hur en person tolkar det som sker dagligen. Människor agerar sedan utifrån sin egen förståelse.

Läkares engagemang är således relaterat till hur man som enskild individ förstår innebörden av att vara en kompetent läkare. Det finns en lång medicinsk tradition av ett bio-medicinskt och reduktionistisk förhållningssätt där strävan varit att reducera komplexa, ickelinjära sjukdomstillstånd till något komplicerat, linjärt och därmed mer medicinskt hanterbart. Denna utvecklingsinriktning har varit mycket fruktbar och inneburit stora medicinska framsteg. Samtidigt har en professionell identitet vuxit fram som är mindre funktionell för det ofta oklara, komplexa och långsamma utvecklings- och förbättringsarbetet av vårdens patientnära processer.

Sverige har sedan januari 2015 en ny lag med syfte att tydliggöra patientens ställning samt främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet d.v.s. att göra vården mer patientcentrerad. Avhandlingens resultat visar att samhällets krav på att göra vården mer patientcentrerad utmanar professionell identitet hos åtskilliga av dagens kliniskt verksamma läkare med en huvudsakligen bio-medicinskt formad förståelse vad det innebär att vara en kompetent läkare. Om denna utmaning av professionell identitet inte tas om hand, är det troligt att det skapas motstånd mot förändringen. Avhandlingens resultat pekar också på att det samtidigt finns åtskilliga yrkesverksamma läkare som har en mer inkluderande och mångsidig förståelse av sin medicinska praktik, en professionell identitet som möter samhällets krav på patientcentrering.

Läkares engagemang i att utveckla vårdens patientnära processer och arbetsrutiner är ett komplext område med stor potential, både för arbetet med att möta vårdens olika utmaningar och stödja utvecklingen av en mer patientcentrerad hälso- och sjukvård. Men också för att stödja en utveckling som bidrar till läkares ständiga strävan efter professionellt självförverkligande. Denna avhandling bidrar med ökad kunskap och förståelse om läkares engagemang. Ett centralt område för vårdens vidare utvecklingsarbete där det behövs ytterligare forskning.

Publicerat

Physicians' engagement, avhandling, 2015

I) Lindgren Å., Bååthe F., Dellve L. (2013). "Why risk professional fulfi lment: a grounded theory of physician engagement in healthcare development." The International journal of health planning and management 28(2): 138-157.

Professionellt självförverkligande, 2012

II) Bååthe F. and Norbäck L-E. (2013). "Engaging physicians in organisational improvement work." Journal of health organization and management 27(4): 479-497.

Läkares engagemang, 2013

III) Baathe F., Ahlborg G. Jr., Lagstrom A., Edgren L., Nilsson K. (2014). "Physician experiences of patient-centered and team-based ward rounding – an interview based case-study." Journal of Hospital Administration 3(6): 127-142.

Patientcentrerad och teambaserad rond, 2014

IV) Baathe F., Ahlborg G. Jr., Lagstrom A., Edgren L., Nilsson K. (2015). "Uncovering paradoxes from physicians' experiences of patient-centered wardround. Leadership in Health Services 29(2): 168-184.

Balansera paradoxer, 2016