Graviditet och föräldraskap
Kvinnor i fertil ålder med bipolär sjukdom ska informeras om risker för återinsjuknande under graviditet och efter förlossning samt de konsekvenser ett insjuknande kan ha.
Risker med olika läkemedel som ges i stämningsstabiliserande syfte
Inför graviditet
Kvinnor i fertil ålder med bipolär sjukdom ska informeras om risker för återinsjuknande under graviditet och efter förlossning samt de konsekvenser ett insjuknande kan ha. Kvinnan ska också informeras om för- och nackdelar med sina läkemedel eftersom inga läkemedel kan betraktas som helt riskfria. Rådgivning inför och under graviditet bör skötas av psykiatrisk specialistläkare i samråd med kvinnoklinik och eventuellt barnläkare, då det är viktigt att kvinnan inte möts av motsägande budskap från olika delar av vården.
Obehandlad bipolär sjukdom under graviditet och efter förlossning utgör oftast en större risk för både mamman och fostret än att kvinnan medicinerar. Det innebär att utsättning av läkemedel inte alltid är det säkraste alternativet. Exempelvis visar en ny studie att utsättning av litium hos gravida med bipolär sjukdom ledde till återinsjuknande hos hälften av fallen. Men i de fall kvinnan varit stabil i sin bipolära sjukdom under lång tid och om hon inte tidigare uppvisat snabba eller allvarliga återinsjuknanden vid utsättning av läkemedel rekommenderas utsättning av litium och andra läkemedel inför planerad graviditet. Utsättningen ska ske långsamt och med samtida kontinuerlig kontakt i öppenvård. Märker man tecken på återinsjuknande, så återinsätts läkemedelsbehandlingen omgående. Man kan även överväga utsättande av läkemedel före graviditet och återinsätta efter första trimestern (den första tredjedelen av graviditeten) eftersom risken för fosterskador då är mindre.
Om du har planer på att bli gravid ska du rådgöra med din läkare.
Under graviditet
Bipolärmottagning på Sahlgrenska Universitetssjukhuset har särskilda rutiner för omhändertagandet av gravida i samarbete med kvinnokliniken. En del av omhändertagandet innebär att kvinnan har kontakt med sjuksköterska där tidiga tecken och sjukdomsbilden kartläggs. Vidare ges information om medicinering under graviditet, förlossning och tiden efteråt. Ärftlighet är en fråga som ofta kommer upp, se avsnitt "orsak" under "vad är bipolär sjukdom". Bipolär sjukdom under graviditet innebär vissa risker för både kvinnan och fostret. Till exempel kan depression under graviditet bidraga till sämre fosterutveckling och för tidig födsel. Manier innebär alltid risker för den drabbade, vilket gäller även fostret under graviditet. Samtidigt kan läkemedelsbehandling innebära risker för det växande fostret och det nyfödda barnet samt för barnet vid amning. Riskerna behöver alltid vägas mot varandra och det är viktigt att patienten får full information.
Redan under graviditet diskuteras amning då frågan ska vara klarlagd i god tid före förlossning. Om amningen är mycket sömnstörande kan den utgöra en risk för att återinsjukna. Ett annat skäl att avstå amning är att vissa läkemedel går över i bröstmjölken och påverkar barnen. Beslut om amning är individuellt och görs tillsammans med psykiater och ibland barnläkare.
Vid fastställd graviditet bör en specifik vårdplan för gravida upprättas, vilken skickas med patienten i slutet av graviditeten så att den finns till hands vid förlossningen. En kopia av vårdplanen lämnas också till patientens barnmorska på MVC. Gravida kvinnor med samtida litiumbehandling har sin MVC kontakt på specialistmödravården på Östra sjukhuset, där ett specifikt samarbete har upprättats. Om kvinnan motsätter sig samarbete mellan psykiatri och kvinnoklinik är det viktigt att veta att sekretesslagen inte hindrar utlämnande av uppgifter om det behövs för en nödvändig insats till skydd för det kommande barnet.
Efter förlossning
En betydande andel kvinnor med bipolär sjukdom klarar både graviditet och förlossning lika väl som andra kvinnor utan någon specifik sjukdom. Det är alltid en omställning att vänta och föda barn. Risken att insjukna är dock förhöjd och utan förebyggande medicinsk behandling och rätt vård insjuknar mellan femtio och åttio procent av alla kvinnor med bipolär sjukdom inom ett halvår efter förlossning. Depressionen kan skada den tidiga anknytningen till barnet och ifall modern insjuknar kan sjukskrivning vara av vikt. Sjukskrivning innebär att man bryter föräldraledigheten och gör det möjligt för den andra föräldern att ta över föräldraledigheten. Mani efter förlossning eller förlossningspsykos (postpartumpsykos) kan också drabba en kvinna med bipolär sjukdom som precis fått barn vilket är förenat med en rad olika risker. Specifika tecken att vara uppmärksam på, utöver vanliga tecken på depression och hypomani/mani, är svårighet att knyta an till barnet, ambivalenta känslor gentemot barnet och tankar på att skada sig själv eller barnet. Även upplevelse av bristande kontroll, eller tvärtom överdriven oro och kontroll. Kontakta alltid ansvarig sjuksköterska vid oro.
Uppföljning
Eftersom tiden efter förlossning bedöms som en högriskperiod för insjuknande i depression, mani eller förlossningspsykos måste kvinnor med bipolär sjukdom få optimal handläggning i samband med förlossning och tiden efteråt för att minimera denna risk. Säkerställande av god sömn är av högsta vikt för att minska risken för skov efter förlossning.
På BB bör kvinnan få ett eget rum för optimala förhållande gällande sömn och omhändertagande av barnet. Den nyförlösta kvinnan ska ha hjälp med avlastning nattetid för att kunna prioritera sin sömn. Hjälpen kan ges av partner eller annan medföljande samt personal på BB. Det är rekommenderat att stanna minst fyra dygn på BB och innan kvinnan skrivs ut bör en psykiatrikonsult göra en bedömning av kvinnans tillstånd. Barnet ska läkarundersökas vid minst två tillfällen om kvinnan medicinerat under graviditet. Det ger också läkaren en möjlighet att ta ställning till eventuell uppföljning.
Risker med olika läkemedel som ges i stämningsstabiliserande syfte
Litium
Risken för missbildningar hos fostret av litium är liten. Detta gör att litium ofta rekommenderas till gravida som har hög risk för återinsjuknande i bipolär sjukdom. Det är under första trimestern (första tredjedelen av graviditeten) som det finns en liten ökad risk för hjärtmissbildningar hos barnet. Blodprov för att mäta litiumkoncentrationen bör tas en gång i månaden för att ha en jämn koncentration av litium genom hela graviditeten. Litiumkoncentrationen under graviditet bedöms individuellt tillsammans med behandlande läkare. Då blodmängden i kvinnans kropp ökar markant under mitten av andra trimestern, måste man ofta höja dosen för att nå samma blodnivå som tidigare.
Litium går över i bröstmjölk i relativt hög grad, vilket gör att man som regel avråder från amning.
Valproat
Valproat är förenat med en relativt stor missbildningsrisk på cirka nio procent och befaras även kunna ge försenad utveckling av centrala nervsystemet. Missbildningsrisken finns under hela graviditeten.
Valproat går över i bröstmjölk i relativt liten grad, vilket gör att man kan medicinera med valproat under amning.
Lamotrigin
Lamotrigin i doser upp till 200 mg har inte visats ge ökad total missbildningsrisk och totalt sett bedöms risken för missbildningar som låg. Koncentrationen av lamotrigin bör mätas i början av graviditeten, för att ha ett utgångsvärde att jämföra med under mitten av andra trimestern. Eftersom kvinnans blodmängd ökar vid den här tidpunkten av graviditeten minskar koncentrationen av lamotrigin.
Vid amning kan lamotrigin kan ge upphov till mycket höga blodkoncentrationer hos barnet. Det är möjligt att medicinera med lamotrigin under amning men det kräver alltid särskild övervakning och samarbete med barnläkare.
Neuroleptika
Det finns begränsade studier av risker förenade med neuroleptika under graviditet. Låg dos av neuroleptika kan påverka tillväxten av fostret och ge övergående extrapyramidala biverkningar (stelhet och myrkrypningar) hos barnet efter förlossningen. Man har inte funnit någon påverkan av barnets motorik vid långtidsuppföljning.
Vissa neuroleptika, såsom olanzapin och quetiapin, kan användas vid amning. Andra neuroleptika kan användas vid amning, förutsatt att barnet övervakas av barnläkare.
Antidepressiva
SSRI – selektiva serotoninåterupptagshämmare (exempelvis sertralin, citalopram och fluoxetin)
SSRI medför inte ökad risk för missbildningar hos barnet. Dock ökar risken något för att barnet efter förlossning får komplikationer såsom hypotoni (lågt blodtryck), andningssvårigheter, hypoglykemi, uppfödningssvårigheter samt muskelkramper om mamman medicinerar med SSRI under tredje trimestern. Dessa komplikationer kan vara obehagliga att bevittna, men är vanligen ofarliga och övergående. Man kan överväga att långsamt trappa ned SSRI i tredje trimestern, för att sedan trappa upp igen efter förlossning.
Det är relativt liten mängd SSRI som går ut i bröstmjölken och därför kan man amma med samtida medicinering av SSRI.
SNRI – serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (exempelvis venlafaxin) samt mirtazapin
SNRI och mirtazapin ökar inte risken för missbildningar hos barnet. Dock föreligger dock en risk för utsättningssymtom hos barnet efter förlossning om mamman medicinerar under tredje trimestern.
Det fungerar att använda SNRI vid amning men barnet bör kontrolleras av barnläkare. Mirtazapin går att medicinera med under amning.
Vid behovsmediciner
Bensodiazepiner
Vid regelbunden användning av beroendeframkallande läkemedel, såsom bensodiazepiner, finns risk för abstinens hos det nyfödda barnet. Användning av bensodiazepiner i slutet av graviditeten kan ge andningspåverkan, hypotoni (lågt blodtryck) och uppfödningssvårigheter hos barnet. Om bensodiazepiner behöver användas under graviditet bör det vara tillfälligt. Vid amning bör man avstå från bensodiazepiner, men vid tillfälliga sömnstörningar kan det behövas.
In- och utsättning av läkemedel ska alltid göras i samråd med ansvarig läkare. Barnet blir alltid undersökt av läkare vid två tillfällen innan utskrivning från BB i de fall som mamman medicinerat under graviditeten.
ECT
ECT kan vara nödvändigt under graviditet vid allvarliga sjukdomstillstånd, exempelvis vid mycket svår depression, katatoni (förändrad muskelspänning och motorik), hög risk för självmord, psykotiska tillstånd eller andra livshotande tillstånd. ECT vid graviditet ska alltid göras i samverkan med psykiatri, narkos, kvinnoklinik och barnklinik och det ska finnas akutberedskap och förlossningsberedskap.
Mammagrupp
På Bipolärmottagningen på Sahlgrenska Universitetssjukhuset erbjuds alla kvinnor med barn upp till fem år att deltaga i en mammagrupp. Tre sjuksköterskor är ansvariga för mammagruppen. I mammagruppen träffar man andra mammor med bipolär sjukdom. Vid träffarna diskuteras olika teman och olika yrkesprofessioner deltager för att informera, samtala, diskutera och besvara frågor.
Följande tema brukar vara aktuella:
- Hälsofokus, sömn och egenvård (sjukgymnast närvarar)
- Barnperspektiv (kurator närvarar)
- Socialtjänsten informerar om sin verksamhet
- Information om Gyllingens verksamhet (barn till förälder med psykisk ohälsa)
- Relationer, skuld och skam (psykolog närvarar)
- Information från familjecentraler i Göteborgs Stad.
