VGR sammanställer och analyserar avvikelser i samband med införandet av Millennium

Inför införandet av Millennium uppmanades medarbetare att vara observanta och rapportera alla eventuella avvikelser och patientsäkerhetsrisker.  
 
– Enligt vad som framkommit hittills har ingen av avvikelserna lett till att någon patient drabbats av bestående men, säger regionchefläkare Jacob Wulfsberg. Det är till största delen tack vare en hög vaksamhet hos medarbetarna men också organisationens förberedande arbete med till exempel manuella rutiner för olika moment. 

VGR:s förvaltningar Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS), Närhälsan, Regionhälsan och Regional laboratoriemedicin (som är en del av Sahlgrenska Universitetssjukhuset, SU) har sammanställt antalet avvikelser med risk för vårdskada som rapporterades in i avvikelserapporteringssystemet Medcontrol och it-ärendesystemet Plexus under perioden kring införandet av Millennium. 

Totalt handlar det om några hundra avvikelser varav flertalet är teknikrelaterade. Totalt tio avvikelser bedöms ha medfört allvarlig risk för vårdskada och ska därmed utredas vidare. Dessa tio incidenter inträffade på Södra Älvsborgs sjukhus och kan komma att leda till anmälan enligt Lex Maria, se faktaruta nedan.  

Viktiga lärdomar inför arbetet framåt

Sammanställningen av avvikelser har gjorts på uppdrag av organisationen Samordning vårdinformationssystem och är en av flera pusselbitar i arbetet framåt med att planera för kommande införanden av nytt vårdinformationssystem. 

– Att rapportera och utreda avvikelser är en viktig del i allt patientsäkerhetsarbete, säger regionchefläkare Jacob Wulfsberg. De många avvikelser som rapporterades i samband med införandet av Millennium gör att vi har en god bild av vilka områden där det förelåg mest risker. 

De händelseanalyser där vidare utredning ska göras handlar om: 

• Journaltext i Millennium som försvinner inför operation  
• Remiss för Trauma CT (röntgenundersökning) kommer inte fram till röntgen 
• Vid dokumentation av status vänster öga blir det noterat på höger öga istället 
• Provsvar hamnade inte i hos ordinerande läkare 
• Läkemedel  
  • Fel läkemedel i dospåse  
  • Läkemedelsordinationen blir förändrad på patientens läkemedelslista  
  • Läkemedelsordinationer syns inte för aktuell sköterska  
  • Läkemedelsordination som registreras på läkare som inte är i tjänst 

Fakta

• Att rapportera och utreda avvikelser är en del av det systematiska patientsäkerhetsarbetet i vården.  
• Ansvaret för att utreda allvarligare avvikelser görs av berörd verksamhet. 
• Händelseanalyser är en metod som syftar till att på ett strukturerat sätt identifiera och analysera vad som skett, detta för att kunna föreslå effektiva åtgärder för att förhindra att det som skett upprepas. 
• Avvikelser som har lett till, eller hade kunnat leda till, allvarlig vårdskada ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). En sådan anmälan kallas Lex Maria.