Frågor och svar kring PSV i primärvård

Staten och Sveriges kommuner och regioner (SKR) har en överenskommelse om att inom ramen för kunskapsstyrningen ta fram personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp (PSV) för ett antal diagnosområden. Syftet med arbetet är en över hela landet jämlik, personcentrerad, sammanhållen vård av hög kvalitet baserad på bästa tillgängliga kunskap.

PSV nationellt har tagits fram inom olika programområden (NPO=Nationellt programområde) av tvärprofessionella expertgrupper (NAG=Nationell arbetsgrupp) med patientrepresentanter som genomfört en gemensam nulägesanalys och kunskapssammanställning.

Vårdförloppen omfattar hela vårdkedjan – från tidig upptäckt, utredning, behandling och uppföljning till rehabilitering och ett eventuellt återinsjuknande.

Godkända personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp publiceras på hemsidan för Nationellt kliniskt kunskapsstöd (extern länk).

Mer information om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp hittar du på SKRs webplats för Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård.

Information och material om kunskapsstyrningen i VGR hittar du på sidan för den regionala kunskapsstyrningen.

Det som är nytt med upplägget PSV jämfört med regionala medicinska riktlinjer är att man tittar på personcentrerad vård ur ett systemperspektiv. Det handlar inte bara om bemötande vid enskilda patientmöten utan även om hur dessa knyts ihop av en sammanhållen planering.

Bakomliggande medicinska riktlinjer kommer i någon mån uppdateras i samband med att PSV införs, eftersom man gjort en uppdaterad sammanställning av forskning som förarbete till PSV. Till stor del handlar arbetet med PSV dock om att möjliggöra att patienterna ska få den vård man redan vet att de behöver.

Nationellt kliniskt kunskapsstöd är regionernas gemensamma infrastruktur för att ta fram, kvalitetssäkra, lagra och distribuera kunskapsinnehåll. Nationellt kliniskt kunskapsstöd ägs av Sveriges regioner, och är en del av Nationellt system för kunskapsstyrning i hälso- och sjukvård.

Användning

De nationella rekommendationerna och regionernas tillägg är anpassade för användning i patientmötet, när du exempelvis behöver stämma av vilka prover som bör tas, vilka behandlingar som rekommenderas eller vilka differentialdiagnoser du ska vara uppmärksam på.

Du kan läsa mer om NKK och dess användningsområden på hemsidan för Nationellt kliniskt kunskapsstöd (extern länk).

Primärvården har redan till uppdrag att arbeta i enlighet med gällande medicinska riktlinjer. På samma sätt förväntas alla arbeta personcentrerat och ta hänsyn till patienternas individuella förutsättningar samt vad som är viktigt för individen i alla patientmöten. På vilket sätt förväntas PSV bidra med något nytt?

PSV nationellt har tagits fram av tvärprofessionella expertgrupper tillsammans med patientrepresentanter. Arbetet utgår från patienternas upplevelse av utmaningar i vården. Det framkommer att symtom på kronisk eller allvarlig sjukdom misstas för vanligt förekommande symtom, evidensbaserade behandlingsinsatser och uppföljning samt stöd till egenvård missas eller uteblir, patienterna har svårt att få kontakt med vården och de får alltsomoftast träffa ny personal, multiprofessionella insatser samordnas inte och det finns ofta inte någon tydlig plan för vården som utgår från patienternas behov.

Det som är nytt med upplägget PSV jämfört med RMR är perspektivet personcentrerad vård ur ett systemperspektiv. Det innebär att fokus flyttar från omhändertagande och bemötande vid enskilda patientmöten till hur patientens olika vårdmöten knyts ihop av en sammanhållen planering. Målsättningen är att patienterna ska få rätt medicinsk vård, att vården ska utgå från individens behov och att olika insatser ska samordnas.

Bakomliggande medicinska riktlinjer uppdateras i samband med att PSV införs, baserat på den uppdaterade sammanställningen av forskning som förarbete till PSV, men till stor del handlar arbetet med PSV om att möjliggöra att patienterna ska få den vård man redan vet att de behöver.  

De flesta PSV återkommer till en eller flera gemensamma nämnare som berör hur primärvården behöver förändra sina arbetssätt:

• Tidig upptäckt av kronisk eller allvarlig sjukdom och triagering till rätt vårdnivå och profession.
• Patienter ska få den vård man vet att de behöver. Evidensbaserad vård, både stöd till egenvård och uppföljning över tid. Tanken med PSV är att det ska vara lätt att göra rätt. 
• Fasta vårdkontakter för enkla kontaktvägar och patientens trygghet genom kontinuitet. Både diagnosspecifika fasta kontakter, t ex sjuksköterska eller arbetsterapeut med fördjupad kunskap om demensutredning, och fasta kontakter i den vanliga vården t ex fysioterapeut som fast vårdkontakt inom PSV artros, distriktssjuksköterska som samordnare av omvårdnadsinsatser tillsammans med kommunen för multisjuka patienter med stora vårdbehov och allmänläkare som optimerar behandling av aktuell diagnos och samsjuklighet kopplat till de flesta patienter i PSV.
• Samordnade multiprofessionella insatser. De flesta PSV lyfter att patienterna har behov av insatser från mer än en profession och om behov av samarbete mellan olika professioner och roller, vilket förutsätter tydlig och ändamålsenlig arbets- och ansvarsfördelning.
• Det ska finnas en plan för vården. Centralt i PSV är att patient och vårdgivare har samsyn kring planering av vården och att planeringen utgår från vad som är viktigt för patienten.

I det regionala arbetet med att konkretisera PSV används flödesschema som tydliggör hur olika professioner kan bidra med sin specifika kompetens till personcentrerad och sammanhållen vård.

• Flödesschema ska ses som ett exempel på hur man kan arbeta enligt PSV. De syftar till att underlätta lokal implementering genom tydliga och konkreta exempel, vilket verksamheterna har efterfrågat. Exemplen utgår från uppskattade och välfungerande arbetssätt och överensstämmer med både PSV-dokument och regionala medicinska riktlinjer.
• Flödesschema sammanfattar PSV på en sida - inga andra dokument behöver läsas. Flödesschema är tänkta att använda under implementeringsfasen och i den kliniska vardagen.[Textbrytning]I digitala flödesschema länkas till stödmaterial, t ex regionalt framtagen skriftligen patientinformation. Tanken är att primärvårdsprofessionerna enkelt ska kunna hitta all nödvändig (och ingen onödig) information på ett ställe.
• Flödesschema tydliggör förslag till ansvarsfördelning mellan olika professioner, vårdval och vårdnivåer. Tydlig ansvarsfördelning är viktigt för personcentrerad och sammanhållen vård så att patienterna inte faller mellan stolarna.
• Flödesschema kopplas till en checklista för vad verksamheterna behöver göra för att möjliggöra arbete enligt PSV. Sådana checklistor har efterfrågats av verksamhetschefer i privat och offentlig primärvård.
• Flödesschema är framtaget för att underlätta fortsatt kommunikation och utvecklingsarbete kring personcentrerad och sammanhållen vård genom PSV. Idén är att möjligheten att koppla konkreta goda exempel och implementeringshinder till ett flöde ska underlätta kommunikation för att hantera problemen.

Primärvården är otroligt pressad. Det är för mycket som ska göras på för kort tid. Det blir för mycket att också tänka på PSV! Primärvårdens chefer och medarbetare är oroliga för den sammanlagda tyngden av flera olika PSV som kommer införas parallellt. Upplevd tidsbrist gör att primärvården har svårt att prioritera att arbeta med personcentrerade och sammanhållna arbetssätt utifrån PSV.

Införandet av PSV i primärvården planeras utifrån en medvetenhet om primärvårdens utmaningar och pressade situation. Däremot är det enligt forskning kring kvalitet och effektivitet en suboptimering att skjuta på förbättringsarbete vid kronisk överbelastning - det är då kvalitetsarbete verkligen behövs!

I det nationella arbetet kring PSV framkommer problem över tid med att patienterna inte får den vård man vet att de behöver. Syftet med införandet av PSV är ökad vårdkvalitet genom personcentrerade och samordnade arbetssätt.

I vården har man sett att kvalitetsarbete leder till färre oplanerade vårdkontakter, friskare patienter och högre patientnöjdhet, vilket också minskar personalens upplevelse av överbelastning och dålig arbetsmiljö. Det har man också sett på vårdcentraler där man börjat arbeta med PSV Kognitiv svikt. Därmed finns hopp om att PSV kan frigöra tid genom ökad vårdkvalitet.

Rekommendationen till verksamheterna är att börja arbeta där ni står och göra det ni klarar! Se mer personcentrerade och sammanhållna arbetssätt genom PSV som en målsättning. Genom att flertalet PSV kommer återkomma till liknande arbetssätt blir det ett sätt att stegvis arbeta med att införa personcentrerade och sammanhållna arbetssätt för en diagnosgrupp i taget.

Diagnosbaserade standardiserade vårdförlopp kan upplevas ha tveksam relevans i en primärvårdskontext där det är regel snarare än undantag att patienten har mer än ett symtom eller sjukdomstillstånd och där man således behöver förhålla sig till flera vårdförlopp samtidigt.

Eftersom primärvårdspatienter ofta söker med symtom som inte matchar något PSV, symtom som kan passa på flera PSV, samsjuklighet och behov av vård utan tydligt avslut fokuseras införandeprocessen på att helheten ska blir bra. Genom att införa PSV grupperat, typproblematiserat (utgående från gemensamma nämnare som återkommer i flera PSV) och i dialog med chefer och medarbetare är förhoppningen är ambitionen att lyfta blicken från diagnosspecifikt PSV, t ex PSV diabetes med hög risk för fotsår, till kliniskt relevant kunskapsområde - t ex svårläkta sår/hjärt-kärlsjukdom - och till faktisk effekt i verkligheten av att införa flera PSV.

Genom att öppna för dialog och vara redo att tänka om vid behov förväntas effekten av kvalitetsarbete kopplat till införande av PSV bli verkligt personcentrerad och sammanhållen vård.

Problemen som identifieras kopplat till PSV (låg lägstanivå och osaklig variation när det gäller handläggning) känns väl igen från ett kliniskt perspektiv. Däremot lyfts fler orsaker än bristande kunskapsunderlag som möjliga orsaker till problemen, t ex:

• Kapacitetsproblem, dvs brist på tid. Professionerna tvingas ta genvägar och väljer den handläggning som hinns med i stunden, för att kunna ta hand om så många patienter som möjligt, snarare än optimalt omhändertagande ur individens perspektiv.
• Frånvaro av behörighets- och kompetenskrav, vilket gör att ”vem som helst med en legitimation” utan större problem kan få arbeta på en vårdcentral, t ex som stafettläkare. 
• Brist på kontinuitet. Det finns en upplevelse att styrsystem prioriterar tillgänglighet, vårdgarantiuppfyllelse, uppfyllelse av resultat- och kvalitetsmål framför kontinuitet. Professionerna upplever att det hade varit lättare och mer naturligt att ta ansvar för ett vårdförlopp i en kontinuerlig vårdrelation än vid en punktinsats.

Det finns alltså en enighet kring låg lägstanivå och osaklig praxisvariation i vården, men problemen uppfattas inte bara bero på problem som PSV syftar till att åtgärda.

Upplägget med det regionala kvalitetsarbetet kopplat till införandet av PSV tar med i beräkningen att analyser och förslag till arbetssätt kan behöva omvärderas och förbättras. Flera faktorer talar för goda förutsättningar att öka vårdkvaliteten oavsett om detta:

Målet är meningsfullt: Det finns en enighet kring att jämlik, kunskapsbaserad och sammanhållen vård som utgår från patientens behov är ett viktigt och meningsfullt mål, både hos patienter, medarbetare, verksamhetschefer och ledning. 

Medel finns: Det finns medel för förbättringsarbete kopplat till personcentrerad och sammanhållen vård genom PSV och kunskapsstyrningen. Det möjliggör nödvändig uthållighet i förbättringsarbetet.

Möjlighet till dialog: En viktig pusselbit för att införandet av PSV ska leda till mer personcentrerad och sammanhållen vård är att chefer och professioner engagerar sig och bidrar till kollektivt lärande. Genom att berätta om sina erfarenheter och ge konkret återkoppling om vad som eventuellt behöver förändras för att kunna arbeta personcentrerat och sammanhållet så kommer hinder upp på bordet och kan hanteras, även på systemnivå.

Verksamheterna i primärvården efterfrågar att resurser tillföras för förändringsarbete och för att arbeta enligt PSV. Vare sig kontinuitet eller samarbete, som lyfts vara centralt för personcentrerad och sammanhållen vård genom PSV, upplevs vara prioriterat i nuvarande resurssättning.

Med nuvarande resurssättning arbetar vissa vårdcentraler med kontinuitet så långt möjligt och andra vårdcentraler gör det inte. Lokala prioriteringar och inte bara resurser påverkar hur det lokala arbetet organiseras.

PSV lyfter värdet av både kontinuitet och samarbete. Hypotesen är att ökad kvalitet genom fasta vårdkontakter och bättre samordnade insatser ska leda till förbättrad vårdkvalitet. Det förväntas i sin tur leda till förbättrad arbetsmiljö genom ökad förutsägbarhet och minskat antal oplanerade vårdkontakter.

Regionen har valt att inte tillföra resurser för att arbeta enligt PSV då en risk med ekonomistyrning skulle vara att styra fel så att resultatet inte ger verkligt personcentrerad och sammanhållen vård. Men det är otroligt viktigt att verksamheterna återkopplar hur det går i verkligheten att arbeta enligt PSV. Blir det ett problem att resurssättning ser ut som den gör är det viktigt att verksamheterna uppmärksamma PRIMP på hur ersättningsfrågan påverkar möjligheterna att arbeta personcentrerat och sammanhållet. Konkreta exempel gör det lättare att lyfta frågan till rätt ledningsnivå.