Händelseanalyser mars april maj 2024

Skalltrauma med akut subduralhematom

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB5952801

Sammanfattning 

Multisjuk, skör äldre patient söker vård på sjukhus 1 på grund av upprepade fall de senaste två veckorna. Har personlighetsförändring med hallucinationer. Patienten läggs in på kirurgavdelning och genomgår skiktröntgen av hjärnan som visar ett vänstersidigt akut 10 mm djupt subduralhematom. Sjukhus 1 kontaktar sjukhus 2 för konsultation. Konservativ behandling med expektans och ny skiktröntgen av hjärnan efter 10 dagar rekommenderas. Under vårdtiden kompliceras patientens tillstånd av lunginflammation. Vid återkoppling av svar på skiktröntgen uppfyller patienten kriterierna för neurokirurgisk åtgärd men tas inte över på grund av vårdplatsbrist. Upprepade kontakter mellan sjukhus 1 och sjukhus 2 sker de närmaste dagarna. Patienten tas inte över och avlider dag 19 till följd av subduralhematom i kombination med pneumoni. 

Bakomliggande orsaker 

• Eventuell försämring vid subduralhematom har vanligtvis ett långsamt förlopp vilket gör att man kan avvakta något dygn med operation 

• Att uppta vårdplats utan bokad operationstid blir en undanträngningseffekt för övriga flödet 

• Tillgång till operationstider och postoperativa vårdplatser var lågt 2023. 

Åtgärdsförslag 

• Utreda möjligheten att skapa ett snabbspår med förbokade tider för operation av patienter med subduralhematom 

• Ökat samarbete mellan vårdavdelningar för att frigöra vårdplats i väntan på subakut operation 

• Fortsätta rekrytera sjuksköterskor med specialistkompetens för att öka operationstider 
• Fortsätta det påbörjade arbetet med produktionsplanering och strukturerad prioritering av patienter på väntelistan.

Multitrauma från annat sjukhus, retroperitoneal blödning och traumatisk hjärnskada

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB1186862

Sammanfattning 

Patient som efter multitrauma flyttas till specialistsjukhus pga skadornas dignitet. Patienten försämras då blödning även trycker på undre hålvenen, vilket resulterar i svår cirkulatorisk chock och behov av urakut operation. Under operation drabbas patienten av långvarigt hjärtstopp som behandlas med kompressioner och intern defibrillering. Postoperativt vårdas patienten på intensivvårdsenhet med bland annat behandling av svåra hjärnskador. Efter några dagar bedöms fortsatt vård som utsiktslös och intensivvårdsbehandling avbryts, patienten avlider. 

Bakomliggande orsaker 

• Ingen agenda eller syfte samt avsaknad av strukturerad rapportförfarande helgdagsmorgnar 

• Traumaledarfunktion på operation saknas 

• Crew Resource Management (CRM) används inte 

• Ingen muntlig återkoppling av radiologisk tilläggsinformation (sammanfallen/komprimerad vena cava inferior) 

• Ingen strukturerad kedja för omhändertagande av försämrade instabila traumapatienter i behov av (ur)akut operation 

• Kunskapsbrist om handhavandet av defibrillatorn. Ej följt HLR-larmrutin gällande larm på sal. 

Åtgärdsförslag 

• Införa strukturerad rapport för att samla hela teamet jourtid 

• Justera och tydliggöra arbetssätt för traumaomhändertagande på operation så att den även innefattar instabila traumapatienter från IVA 

• Omhändertagande av traumadrabbade intensivvårdspatienter föreslås kunna förbättras genom ökad tillämpning av CRM, mer teamträning och simuleringsövningar över klinikgränser. Analysen understryker även vikten av daglig kommunikationsträning och lärande. Morbiditets- och mortalitetskonferens med samtliga specialister kommer att hållas 

• Använda sig av alla steg i WHO:s checklista inklusive utvärdering  

• Genomgång av ny defibrillator. Genomgång av larm på sal 

• Påminnelse om rutinen att röntgenläkare alltid kontaktar remittent om ett undersökningsfynd kan föranleda akut åtgärd. 

Hantering av preparat

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB5537201

Sammanfattning 

Två patienter var inneliggande för feberutredning med frågeställning lymfom och tuberkulos. Kontakt togs med Kirurgavdelning för körtelextirpation. Patient nr 1 kommer till operation, byter operationssal för rätt ventilation vid hög tuberkulosmisstanke. Patient nr 2 utförs på annan operationssal. Samma operationsteam utför båda operationerna. Operationssjuksköterskan observerar att det är två remisser. Check-in görs.  

En körtel togs ut från båda patienterna. De uttagna körtlarna skickades som färskfrusna odelade preparat med taxi till Patologin. Preparaten hade inte hanterats korrekt och inget preparat skickades till mikrobiologi. Personalen på Patologi noterar TB-frågeställning och formalin hälls på enligt rutin. Med preparaten från respektive patient medföljde två remisser, för PAD respektive mikrobiologisk analys.  

På grund av fel hantering av preparat fick båda patienterna genomgå ytterligare undersökningar, en patient genomgick en till operation och den andra en nålbiopsi för mikrobiologisk diagnostik Det ledde till utökat vårdbehov, fördröjd diagnostik och behandling med 2-3 dagar.  

Bakomliggande orsaker 

• Kommunikation och kunskap i operationsteamet är bristfällig 

• Lokal rutin är otillräcklig 

Åtgärdsförslag 

• Förtydliga Punkt 9 Checklista Säker Kirurgi 2.0, Kontroll inför operationsstart att vikten av att lyfta preparathantering så att remisser och provtagning stämmer väl överens 

• Rutin som specifikt tar upp Lymfom och Tb-diagnostik samtidigt kommer kopplas till rutinen från Mikrobiologi. Preparat ska delas på operationssalen och skickas till olika instanser. 

Kraftigt försenat återbesök vilket medfört progress av synförsämring

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB445874

Sammanfattning 

Patient som redan 2016 bedöms efter inkommen remiss från optiker, behöva ett återbesök om sex månader. Två år passerar och ny remiss inkommer återigen från optiker. Planeras för återbesök inom tre månader och sätts upp på väntelista. Ytterligare två år passerar, till 2020 och patienten får under hösten träffa läkare som bedömer att hornhinnan är i tunnaste laget för crosslinking-behandling och sätts upp på ett återbesök om tre månader. Ytterligare två år passerar, 2023 innan patienten är åter till läkare, där bedömningen blir en progress på båda ögonen och sätts upp för operationstid för crosslinikng-behandling. På grund av de uteblivna återbesöken samt behandling har patientens synskärpa förlorats från 90 procent till cirka fyra procent på höger öga. 

Bakomliggande orsaker 

• Resursbrist, för få personal med högspecialiserad kompetens. Behov av fler resurser/Operationstider 

• På grund av hög arbetsbelastning finns inte tillräcklig tid att handleda läkare under utbildning till exempel underläkare 

• Standardiserad utbildning av IT-system saknas. Dyrt med inköp av utrustning 

• Finns ingen ögonkompetens inom avtalad primärvård/övrig vård. 

Åtgärdsförslag 

• Skapa strukturerade utbildningstillfällen, ex för att öva/träna i användandet av utrustning, för den kompetens som behövs. Gäller samtliga yrkeskategorier 

• Arbete med processkartläggning för genomgång av verksamhetens processer. Se över möjligheter till task-shifting 

• Arbeta för att bli en attraktiv arbetsgivare. God grundläggande introduktion för alla 

• Utbildning av befintliga IT-system och tydliggör funktion av dessa så att alla arbetar likvärdigt. Se över befintlig medicinteknisk apparatur och skapa en plan för investering 

• Etablera kontakt med primärvård/1177/andra kliniker för att kartlägga om det finns möjlighet till avlastning för lättare ögonåkommor. Samt att verksamhetschef lyfter behovet i Områdesledningsgrupp och i regionalt. 

Förväxling av läkemedel

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB8374812

Sammanfattning 

Patient vårdades efter en cykelolycka på intensivvårdsavdelningen (IVA), skrev ut till vårdavdelning, fick komplikationer i form av lungembolier, återinlades på IVA för propplösande behandling. I samband med administrering av läkemedel ges fel läkemedel vilket leder till andningsstopp. Patienten hämtar sig efter episoden utan bestående men.  

Bakomliggande orsaker 

• Liten beredningsyta skapar sämre förutsättningar till optimal och säker läkemedelshantering Livlig arbetsmiljö. Inarbetat arbetssätt att blanda potenta läkemedel inne på patientrummen 

• Ej konsekvent läkemedelsförvaring i läkemedels- och patientrum 

• Central läkemedelsupphandling, kostnadsstyrning samt tillgänglighet på marknaden 

• Variation i fördjupad kompetens inom olika områden vilket behöver beaktas i samband med placering av personal 

Åtgärdsförslag 

• Uppmaning till sjuksköterskor att i möjligaste mån iordningställa läkemedel i lugn omgivning 

• När det byggs nya IVA-lokaler att de tar hänsyn till ytan och arbetsmiljö 

• Följa regional rutin för läkemedelshantering  

• Minska antalet läkemedel på sal 

• Apotekare är med och leder utbildningstillfällen om läkemedel och patientsäkerhet 

• Starta upp årlig repetition/inläsning av föreskriften 

• Återkoppling vid sortimentanalys 

• Informera sektionsledarna om att i möjligast mån undvika har flera bredvid-gångar på samma patientrum. 

Väteperoxid injiceras av misstag i CVK

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB9469440

Sammanfattning 

Händelsen rör en intensiv-vårdad patient med mycket komplicerat vårdförlopp som operationsanmälts för att få epikardiell pacemaker. Operationssjuksköterska förberedde för ingreppet som alltid utförs av två operatörer. Förutom NaCl togs även väteperoxid för rengöring av sårhålan fram. Vätskorna hälldes upp i likadana plastkroppar. Väteperoxiden placeras på ett annat bord en bit bort. Planeringen för ingreppet ändrades utan att kommunicera detta till operationsavdelningen. Det kom bara en operatör. Operationssjuksköterskan fick därför flytta bord och utrustning och arbeta på ett annat sätt än planerat. I samband med att en kirurgiskt inlagd CVK skulle spolas igenom förväxlades kopparna och väteperoxid drogs upp och injicerades i patienten. Patienten blev gravt cirkulatoriskt instabil, man gav adrenalin och gjorde hjärtkompressioner. Patienten stabiliserades inom någon minut.  

Bakomliggande orsaker 

• Bristande följsamhet till rutin för operationsanmälan gjorde att det inte fanns korrekt information och att personalen på operation inte kände till förändring av planerat ingrepp 

• Bristande förståelse för vikten av korrekt operationsanmälan 

• Det saknas tydlig rutin för att särskilja genomskinliga vätskor efter uppdukning på operation. 

Åtgärdsförslag 

• Skärpa kravet på korrekt operationsanmälan utom i urakuta situationer. Skärpa kravet på kommunikation med operationsavdelningen i händelse av ändrad planering 

• Förändring av rutin och arbetssätt så att olika vätskor aldrig hälls upp i likadana koppar eller dras upp i likadana omärkta sprutor 

• Två dagar efter händelsen uppdaterades metodkort så att alla vätskor dras upp i färgkodade sprutor och märks med innehåll. 

Försenad diagnos cysta/ameloblastom

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB4146204

Sammanfattning 

En ung patient som inte har besökt tandvården på flera år besöker en allmäntandvårdsklinik. Det tas bland annat fyra röntgenbilder. På en av dessa syns en mindre del av en förändring i käkbenet men denna förbises av behandlaren. En tid senare söker patienten akut på grund av ömhet och smärta i underkäken och då görs en mer utvidgad undersökning och en stor, cystisk destruktion upptäcks. Patienten remitteras och omhändertas därefter adekvat av specialister. Det visar sig senare vara utan malign förändring. Patienten måste dock göra många omfattande behandlingar för att få tillbaka käkben i området och tandimplantat. Analysen har visat att förändringen hade kunnat diagnosticerats tidigare. Det hade troligen inte påtagligt påverkat utfallet för patienten.  

Bakomliggande orsaker 

• Rutiner för systematisk granskning av röntgen saknas för flera medarbetare. 

• Goda rutiner för journalskrivning saknas för flera medarbetare. 

• Romexis är emellanåt ett trögt system som laddar upp bilderna långsamt. Skador och artefakter på bildplattor kan vilseleda granskaren. 

Åtgärdsförslag 

• Påminna alla medarbetare om rutinen gällande Ej avhörda barn och i övrigt att föra noggranna daganteckningar om uteblivande och försök till kontakt från kliniken 

• Alla medarbetare på kliniken går webutbildningen Intraoral bildtagning och röntgendiagnostik samt Bildtagning och diagnostik 

• Systematisk röntgenbildgranskning bör användas för att optimera möjligheterna att hitta avvikelser från normalanatomin och regelbundna röntgendiskussioner bör göras på klinikens kategorimöten 

• Att klinikens medarbetare uppdaterar sig på kraven som gäller för journalskrivning 

• Bildplattor bör vara intakta utan störande artefakter, annars rekommenderas ny-inköp. 

Bennekros efter extraktion

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB4863730

Sammanfattning 

Patienten är revisionspatient på en allmäntandvårdsklinik och söker akut för svår tandvärk i höger underkäke. Värken har pågått i några dygn och patienten berättar också att hen har fått lungcancer och får cellgiftsbehandlingar. Tandläkaren föreslår att tanden ska tas bort och bedömer att tanden bör vara relativt lätt att ta ut. Hen försöker dra ut tanden men lyckas inte. Får hjälp av en kollega som tar bort lite ben runt tanden varefter den tas ut. Patienten får senare mer värk i området, söker igen varvid en annan tandläkare spolar rent i såret men det gör fortfarande mycket ont. Slutligen skrivs remiss till specialist, diagnosen är bensekvester utan malignitet och inflammerad slemhinna. Patienten får genomgå flera behandlingar, sätts på bredspektrum-antibiotika och man utför en resektion av nekrotiskt ben för att kunna stänga ordentligt med slemhinnan. Cellgiftsbehandlingen får skjutas upp, detta görs i samråd med läkare.  

Bakomliggande orsaker 

• Bristande kunskap om risker vid benborttag. Kunskap om medicinska riskpatienter fanns men missades/ förbisågs / underskattades  

• Kunskap om strukturerad kommunikation vid överlämning saknas 

• Överlämnandet i den akuta situationen samt vid journaldokumentation gjorde att riskerna inte fångades vid byte av behandlare 

• Rutinen brast för anamnes-uppdatering i journalen och beskrivning av ”icke-fynd” saknas i daganteckning, till exempel ”ej feber” 

• Fel typ av borr användes vid benborttag i och med att det var en riskpatient som behandlades.  

Åtgärdsförslag 

• Uppdatera kunskap gällande ASA-klasser och antibiotikabehandling i tandvården för medicinska riskpatienter för alla behandlare 

• Uppdatera kunskap om benborttag vid kirurgi 

• Uppdatera kunskap om antibiotikaprofylax i tandvården 

• Utbilda medarbetare i SBAR 

• Lyfta klinikens rutiner gällande dokumentation och anamnestagning samt diskutera komplikationer vid dento-alveolär kirurgi.  

Försenad diagnos och behandling av shuntdysfunktion hos patient med ventrikulo-peritonealshunt

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB8934424

Sammanfattning 

Patient med omfattande shuntproblematik vårdas på avdelning på sjukhus 1 i efterförloppet efter en shuntrevision. Under vårdtillfället försämras patienten. Sjuksköterska (Ssk) 1 tar kontakt med ansvarig jourläkare (Läk 1) som fysiskt befinner sig på sjukhus 2. Läk 1 bedömer att inga åtgärder behövs i nuläget, patienten kan kvarstanna på sjukhus 1. När Läk 1 överlämnar till jourläkare (Läk 2) brister kommunikationen i överrapporteringen. Läk 2 gör ingen ny bedömning utan inväntar kontakt från sjukhus 1. Under natten blir Läk 2 kontaktad av Ssk 2 och Ssk 3 då patienten försämrats. Efter kontakt med bakjour beslutas att patienten ska transporteras till sjukhus 2 för akut datortomografi och shuntöversikt. Shuntöversikten bedöms inte som lika akut och fördröjs. Efter shuntöversikt finner Läk 2 patienten på röntgenavdelningen med sänkt medvetandegrad och patienten läggs in för övervakning och behandling på kirurgavdelning.  

Bakomliggande orsaker 

• Brister i kommunikation mellan personal och i vårdens övergångar 

• Otillräcklig introduktion för randande läkare från annan specialitet 

• Oklar ansvarsfördelning. 

Åtgärdsförslag 

• Följa upp introduktion av ny läkare 

• Införa S-BAR som strukturerat överrapporteringssätt i samtliga personalgrupper 

• Tydliggöra ansvar och skapa ny rutin om var akut försämrad patienten ska vara inskriven 

• Skapa rutin att bakjour åker till sjukhus 1 för att kliniskt undersöka patienter i de fall primärjour är osäker. 

Överdos av paracetamol

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB177469

Sammanfattning 

Patient med shuntbehandlad idiopatisk intrakraniell hypertension kommer till sjukhus 1 för uppföljning. Patienten mår mycket dåligt och uttrycker att hen vill avsluta sitt liv. Patienten har dagen innan varit i kontakt med psykiatrikliniken på sjukhus 2 där patienten vårdats tidigare. Då patienten motsätter sig vård på psykiatrisk klinik skriver läkare 1 vårdintyg efter kontakt med patientens ordinarie läkare. Då patienten befinner sig på en mottagning så ledsagar läkare 1 patienten till en slutenvårdsavdelning. Under väntan på ambulanstransport börjar patienten att kräkas och delger personalen att hen tagit en överdos med Alvedontabletter. Paracetamolkoncentration tas och patienten kvarstannar på slutenvårdsavdelningen i väntan på ambulanstransport. Cirka 15 minuter efter patienten lämnat avdelningen kommer svaret på paracetamolkoncentrationen vilken bekräftar behandlingskrävande intox. Ambulansen omdirigeras till medicinkliniken på sjukhus 2 för intoxbehandling. Patienten har i efterförloppet inte fått någon leverskada av händelsen. 

Bakomliggande orsaker 

• På grund av sällanhändelse saknas rutin för överlämnande av medicinskt ansvar för patienter med vårdintyg som tillfälligt ska vistas på slutenvårdsavdelning i väntan på ambulanstransport till annan vårdinrättning 

• Journalanteckningar dikteras och skrivs in i journalen efter patienten lämnat avdelningen 

• Medicinskt ansvar har inte lämnats över från läkare 1 till läkarkollega på slutenvårdsavdelningen på sjukhus 1. 

Åtgärdsförslag 

• Skriva in patient med behov av tillsyn på slutenvårdsavdelning även vid tillfällig vistelse i väntan på ambulanstransport 

• Införa dokumentation i realtid. 

Patientens abstinensutveckling förutsågs inte i samband med omhändertagande av akut fysisk skada på akutmottagning

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB8067332

Sammanfattning 

Händelsen rör en patient som inkom till akutmottagning 1 efter att ha hoppat från en balkong. Röntgen visade på hälbensfraktur i båda hälbenen. Patienten talade inte svenska och behovet av professionell tolk beaktades inte utan närstående tolkade vid läkarbedömning. Via närstående framkom att hoppet från balkongen hade skett under alkoholpåverkan och att patienten hade en alkoholproblematik. Patientens psykiska status avseende suicidalitet värderades men fullständig anamnes kring alkoholkonsumtion inhämtades inte. Eventuella abstinenssymtom uppmärksammades inte. Patienten erhöll bilaterala underbensgips och hen erbjöds inläggning men valde att återgå till bostaden. Patienten inkom dagen därpå med ambulans som traumalarm till akutmottagning 2 då hen hade utfört en allvarlig självdestruktiv handling.  

Bakomliggande orsaker 

• Vitalparametrar är inte kontrollerade i akutbladet. Vitalparametrar hade eventuellt kunnat signalera abstinensutveckling  

• Patienten triageras vidare till team som ska hantera patienter med lättare skador 

• Gällande rutin för tolkanvändning har inte följts vilket leder till det förmedlas från triage via akutbladet att närstående tolkar. Tolk bokas inte inför läkarbedömning 

• Brister i teamarbete på akutmottagningen 

• Fokus i dokumentationen och anamnesupptagningen är den fysiska skadan 

• Värdering av patientens psykiska status saknas i läkaranteckning men patienten får diagnos Avsiktlig självdestruktiv handling. 

Åtgärdsförslag 

• Förtydliga till personal innehållet och vikten av att följa rutin för triagering av ortopedisk skada 

• Utveckla och implementera ett arbetssätt som säkerställer att tolk finns på plats i rätt tid. Arbetssättet ska ange hur och när tolk ska bokas och av vem i arbetsgruppen 

• Synliggöra tolkrutin och dess innehåll till alla medarbetare inklusive läkarkåren, genom information på arbetsplatsträffar och vid introduktion av nyanställda, inkluderar även information till personalgruppen om frikostighet att beställa tolk. Tydliggöra att auktoriserad tolk ska användas om patienten inte talar eller förstår svenska 

• Information till läkargruppen om vikten av värdering och dokumentation i journal om psykiskt status. 

Missad inskanning av SVF-remiss

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB4611674

Sammanfattning 

Patient besöker vårdcentral och blir remitterad till sjukhus. SVF remiss skrivs och faxas till mottagare av SVF-remiss. Ankomststämpling sker och mottagningsbekräftelse skickas via fax tillbaka till vårdcentralen enligt rutin. SVF-remissen placeras därefter felaktigt tillsammans med andra redan åtgärdade SVF-remisser, vilket resulterar i att SVF-remissen aldrig blir inskannad i systemet. På grund av detta hamnar SVF-remissen inte i det SVF-flöde den ska göra. Vårdcentralen ringer upp SVFkoordinatorn på aktuell mottagning efter 17 dagar och efterfrågar vad som händer med SVFremissen då patienten ännu inte blivit kallad. Patienten är omhändertagen och patientens sjukdomsförlopp påverkades i det här fallet inte av fördröjningen. Risk för allvarlig skada skedde men i det administrativa skedet.  

Bakomliggande orsaker  

• Vikarier saknar utbildning för skanning 

• Enligt befintlig rutin ska remittent erhålla remissbekräftelse (försättsblad) direkt när SVF-remissen har tagits emot av SVF-mottagare 

• Rutinen saknar information till vikarier som inte har behörighet att skanna SVF-remisser. 

• Det saknas tydlig plats där SVF-remisser som ska skannas in / de som redan har skannats in  

Åtgärdsförslag  

• Uppdatera befintlig rutin så att det finns tydliga instruktioner för hur man hanterar en SVF-remiss om man är behörig personal alternativt vikarie 

• Ta fram färgade korgar som är tydligt uppmärkta för de olika momenten i flödet så att papper läggs på rätt ställe före och efter skanning 

• Utbildning av uppdaterad rutin för ordinarie personal samt vikarier. Alla kommer att få följa rutinen för att upptäcka ev. risker för feltolkning. Rutinen uppdateras tills den är tydlig 

• Nuvarande processkarta kommer även att uppdateras. 

Fördröjd diagnos vid tumör i urinblåsan

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB5122680

Sammanfattning 

I förberedelserna inför en patients återbesök, uppmärksammades att ett röntgensvar inte hade omhändertagits från ett besök ett år tidigare. Röntgensvaret visade på en tumör i urinblåsan. Standardiserat vårdförlopp startade med misstanke om urinblåsecancer. Patienten remitterades direkt till urologen för utredning, vilken visade på TaG3 Urotelial tumör. 

Bakomliggande orsaker 

• Brister i rutiner och dokumentation på medicinmottagningen och röntgen om vem som gör vad vid uteblivande 

• Rutinen för att omhänderta röntgensvar har inte efterlevts. Aktuell enhet har inga egna läkare och oklarheter råder om vem som ansvarar för röntgensvar när andra läkare slutar. Detta har blivit ett stort arbetsmiljöproblem då det är många tillfälliga läkare 

• Systemfel i att omhänderta röntgensvar. 

Åtgärdsförslag 

• Genomgång av rutin för att omhänderta röntgensvar för alla medarbetare 

• Uppdatera verksamhetens rutin gällande röntgensvar samt säkerställa följsamheten till rutinen genom uppföljning månadsvis 

• Ta fram sjukhusövergripande rutiner/system/dokumentation för hur uteblivande på röntgen ska hanteras och dokumenteras 

• Systematisk uppföljning månadsvis av osignerade röntgensvar genom en sjukhusövergripande indikator i verksamhetsplanen för osignerade röntgensvar 

Suicid i hemmet

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB100062

Sammanfattning 

Patienten hade haft kontakt med vuxenpsykiatrin under många år på grund av depressioner och självmordsförsök. De senaste tre åren var patienten stabil i sitt mående, hade regelbundna besök på vuxenpsykiatriska mottagningen och tog telefonkontakt vid behov. De flesta av läkemedlen var dosförpackade (Apodos) Patienten hade en erfaren kontaktsjuksköterska, visste vem han skulle vända sig till vid behov och kom alltid till bokade besök. På grund av pandemin förlorade patienten under våren sociala kontakter, då han tillhörde en riskgrupp. Anhörig hittade patienten i sitt hem liggande på golvet och uppfattade då att han avlidit till följd av somatisk sjukdom. En rättsmedicinsk undersökning visade förgiftning av läkemedel patienten tog för sin epilepsi och rättsmedicin har bedömt dödsfallet som suicid. Vid genomgång av händelsen har det inte framkommit några felhändelser som visat på brister i patientens vård och behandling.  

Bakomliggande orsaker 

• Eftersom det saknas felhändelser finns inga bakomliggande orsaker. Det som ändå framkommit är ett bifynd då det finns risker då patienten har flera vårdgivare 

Åtgärdsförslag 

• Skapa arbetssätt för att öka samverkan mellan psykiatrin och neurologen för patienter med epilepsi och psykiatrisk sjukdom. Patienter med epilepsi har en förhöjd risk för självmord 

• Genomgång av händelsen för personal inom öppenvårdspsykiatrin. 

Oväntat hjärtstopp

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB5388429

Sammanfattning 

Sjukhuset hade vid det aktuella tillfället brist på vårdplatser för svårt andningssviktande patienter, på grund av pandemin. Det fanns inga intensivvårdsplatser (IVA-platser). För att minska behovet av IVA-platser behandlades patienter med andningssvårigheter på grund av Covid 19 med High Flow Nasal Cannula (HFNC) på infektionsavdelningen samt två vårdplatser på lungmedicinska avdelningen. Lungmedicin hade två patienter som behandlades med HFNC. Ändå togs beslut att patienten skulle vårdas på lungmedicinska avdelningen. Patientens andningsbesvär var inte orsakade av Covid 19. Det saknades styrdokument för patienter som behandlades med HFNC för andra orsaker än Covid 19. Omvårdnadspersonalen uppfattade patienten som svårbedömd. Personalen övervakade patienten genom kontroller med några minuters intervaller. Patienten hittades livlös med syrgasmasken uppskjuten över näsan. Hjärt- och lungräddning startades men patientens liv gick inte att rädda.  

Bakomliggande orsaker  

• Sjukhuset saknades resurser för vård av svårt andningssviktande patienter vid det aktuella tillfället 

• Brister i kommunikationen mellan professioner, diskussion om vårdnivå har enbart gjorts mellan läkarna 

• Brister i följsamhet till styrdokument och följsamhet till rutin gällande NEWS. 

Åtgärdsförslag 

• Öka kompetens och kapacitet för att ta emot svårt andningssviktande patienter på till exempel lungmedicin (förslagsvis beredskap med extravak, teknisk övervakningsutrustning med larmfunktion) och/eller uppbyggnad av så kallad intermediärvårdsplatser på sjukhuset. 

• Ta fram styrdokument för HFNC vård, som innefattar vård av patienter utan Covid 19 

• Genomgång och uppföljning av händelseanalysen i ledningsgrupp och på APT samt med processchef/verksamhetschef på IVA 

• Utbildning i NEWS. Säkerställa att bedömningsinstrumentet används utifrån befintlig rutin.

Utebliven behandling hos avtalad privat vårdgivare samt fördröjd utredning inom BUP

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB8808385

Sammanfattning 

Patienten har inte fått vård, behandling och utredning som planerat och inom vårdgarantin, brister i information och kommunikation gällande möjlighet att få vård genom valfrihet samt brister i kommunikation och uppföljning av vård mellan privat vårdgivare och BUP, när patienten avslutade sin behandling hos privat vårdgivare. 

Bakomliggande orsaker 

• Vakanta tjänster på grund av svårigheter att rekrytera in rätt kompetenser 

• Det saknas stöd för behandlare att ge korrekt och adekvat information till patient gällande vårdgaranti och vårdval 

• Bristfälliga rutiner för köpt vård 

• Privat vårdgivare har ej följt rutin enligt avtal för köpt vårdinsats 

• Bristande samverkan där privat vårdgivare ej har tagit kontakt med uppdragsgivare vid frågor/funderingar om handläggning, riktlinjer och andra rutiner 

Åtgärdsförslag 

• Fortsatt arbete med rekrytering samt arbeta för att behålla medarbetare inom verksamheten 

• Regelbundna utbildningar till personalen gällande vårdgaranti och valfrihet 

• I information/brev som utgår till patienten om utredningsbehov/kvarstå i kö, bör det nämnas att vårdgaranti finns och hur man åberopar detta via mottagning alt. 1177 

• Säkerställa rutiner för väntelista för utredning och uppföljning av information i Blå appen 

• Säkerställa former för kommunikation mellan samverkansparter för ökad patientsäkerhet vid köp av vårdtjänst från privat vårdgivare. Införa riktlinje med regelbunden avstämning av avtal kring köpt vård, informationsutbyte vid köp av vårdtjänst 

• Säkerställa att patienter/vårdnadshavare vet att de alltid kan återkoppla till BUP, om eventuella problem uppstår med privat vårdinsats.

Fördröjd diagnos vid tungrandscancer

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB3172602

Sammanfattning 

En remiss inkommer till Öron- näs- och hals mottagningen (ÖNH) från en Vårdcentral gällande en patient med kvarstående smärta till höger i halsen. Ett år tidigare besök på ÖNH. Även då remitterad liknande besvär. Då sågs inget avvikande i status utan symtom bedömdes vara relaterat till behandling av en tand. Patienten uppmanades återkomma vid kvarstående besvär. Nu åter och SVF förlopp (standardiserat vårdförlopp) startas av Läkare 1. Biopsier (vävnadsprov) tas. PAD (patologisk anatomisk diagnos) svar anländer som inte visar på malignitet. Läkare 2 återkopplar till patienten sju dagar efter inkommit PAD svar och sju dagar efter att MR (Magnetisk resonanstomografi) genomförts. Vid detta tillfälle finns inget svar från röntgen. Läkare 2 misstänker att tungpressning mot tänderna orsakar besvären. På grund av hög arbetsbelastning på röntgen på aktuellt sjukhus och även på teleradiologin fördröjs röntgensvaret. Läkare 1 som startat SVF förloppet kontaktar patienten via telefon om röntgensvaret. Läkare 1 rådgör med läkare 2 som gett PAD svaret och också bedömt klinisk status. Läkare 1 bedömer att det i första hand är en inflammation. SVF förloppet avslutas. I efterföljande förlopp ser man ytterligare fördröjningar till nästa vävnadsprov och när remiss skickas till Universitetssjukhuset med förfrågan om hjälp med provtagning. Patienten diagnosticeras senare med tungrandscancer 

Bakomliggande orsaker 

• Ej fullständigt bedömningsunderlag vid första bedömningen. Brister i bedömningsunderlaget 

• Brister i information till patienten om hur länge hen skulle avvakta, innan hen sökte till ÖNH mottagningen igen 

• Ökat inkomna remisser till radiologin på sjukhuset och teleradiologin under denna tidsperiod. 

Åtgärdsförslag 

• Boka besök när svar från alla utredningar föreligger 

• Den som startar upp SVF förloppet sammanfattar och lägger upp en planering för utredning 

• Vid utredning av misstänkt malignitet bör en förväntad tidsgräns sättas om besvär inte blir bättre eller återkommer 

• Redovisa händelseanalysen i personalgruppen och aktualisera överenskommelsen med Orofacial medicin

Fall på avdelning vilket resulterade i en höftfraktur

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB8873836

Sammanfattning 

Patient som inkommer med remiss från vårdcentral med frågeställning om hjärtsvikt på grund av ökad andfåddhet i samband med promenader. På akutmottagningen uppdagas det att patienten har låg puls och arytmi (hjärtrytmrubbning) misstänks. Beslut tas om inläggning för vidare utredning på kardiologisk avdelning. Patienten läggs in på medicinavdelning med hjärtövervak senare under kvällen. Dagen efter hittas patienten på golvet på en toalett. Patienten har snubblat och slagit i vänster arm samt vänster ben. I samband med att röntgen genomförs förflyttas patienten till kardiologavdelningen då hen är i behov av att få en pacemaker inopererad. Röntgen påvisar en höftfraktur som behöver opereras. Således i behov av två operationer och det blir ett komplicerat efterförlopp med lungemboli (blodproppar i lungorna), infektioner, Covidinfektion och försämrad hjärtsvikt. Patienten avlider efter ungefär en månads sjukhusvistelse. 

Bakomliggande orsaker 

• Otydligt vem som skall göra fallriskbedömning och åtgärder 

• Medarbetarna förstår inte vilka konsekvenser en utebliven fallriskbedömning kan få 

• Upplevd tidsbrist och hög omsättning av patienter ses som orsak till uteblivna och bortprioriterade fallriskbedömningar 

• Befintliga lokaler är ej anpassade till enhetens behov och uppdrag. 

Åtgärdsförslag 

• Fokusmånader på bland annat fallrisk/fallriskbedömning inom verksamhetsområdet för att belysa vikten och konsekvenserna av fall, fallriskbedömning och åtgärder. 

• Genomgång av aktuell händelseanalys för att belysa hur illa det kan gå och vikten av åtgärder kring fallrisk 
• Översyn av lokaler för att försöka optimera och minska risken för fall. Kontinuerlig dialog i medarbetargruppen om vikten av att hålla patientytor fria från hinder.

Fördröjd behandling och uppföljning av patient med urosepsis

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB1497776

Sammanfattning 

Fallet rör patient som kommer med ambulans till akutmottagningen på grund av hög feber, hög puls och upplevelse av att kissa mindre. Hen erhåller infart samt vätska. På akutmottagningen konstateras misstänkt uppseglande blodförgiftning och det beslutas att patienten skall läggas in med antibiotikabehandling. Patienten blir kvar på akutmottagningen i väntan på vårdplats. Ett halvt dygn senare uppdagas att patienten har en blodförgiftning när nya kontroller tas. Patienten behöver vårdas inom intensivvården ett dygn. Analysteamets samlade bedömning är att om antibiotika och intravenöst vätska hade givits när beslut om slutenvård togs, samt om patienten sedan hade fått en bättre uppföljning vad gäller NEWS-kontroller hade den intensivvårdskrävande blodförgiftningen med all sannolikhet kunnat undvikas 

Bakomliggande orsaker 

• Eventuellt bristande genomgång av rutiner vid start av tjänstgöring på akutmottagningen gällande dokumentation och ordination 

• Bristande arbetssätt för att upprätthålla och genomföra News-kontroller enligt rutin 

• Bristande kunskap vad gäller sepsis samt rutin och News-kontroller. 

Åtgärdsförslag 

• Nyanställda från andra kliniker skall alltid få samma genomgång med läkare från akutmottagningen som den sedan tidigare etablerade introduktionen för nya läkare som placeras på medicinteamen. 

• News-kontroller skrivs upp som "att göra" i det arbetsverktyg som används på akuten likt annan provtagning 

• Utbildningsinsats för att öka kunskap och förståelse för befintlig rutin och arbetssätt vad gäller NEWS samt sepsis.