Händelseanalyser senaste 12 månaderna

Kod

Rubrik

Händelsedatum

Överförd

Livlös patient - fördröjd start av HLR

Karies och MIH barn, fördröjd diagnos och behandling 

Försenad utredning behandling av hjärtsvikt 

Ablatio, prematurförlossning
v 28+5

Bedömning av fosterrörelser vid basprogramskontroll vecka 40+5

Viss misstanke om extrauterin graviditet i vecka 6+1

Astma och andningssvårigheter

Kod

Rubrik

Händelsedatum

Överförd

Patient som inkommer med lågt Hb och melena i anamnesen handläggs inte enligt de rutiner som gäller

Patient med underarmsfraktur avlider på grund av nekrotiserande mjukdelsinfektion och septisk chock

Fördröjd diagnos av njurinfarkt

Undersökningsresultat om vestibularisschwannom fastnade inom psykiatrisk verksamhet

Överföring av läkemedelsordination mellan två icke-kommunicerade journalsystem föranledde felaktig dosering

Oväntat barnutfall vid normal förlossning

Trycksår efter operation

Okontaktbar patient

Patient gavs Vancomycin trots för hög koncentration av läkemedlet i blodet

Suicid på medicinsk slutenvårdsavdelning

Fatal lungemboli och sepsis efter öppen pyeloplastik

Sepsislarm avliden

Kod

Rubrik

Händelsedatum

Överförd

Kvarlämnat material i buken efter levertransplantation

2023-10-30

KB1803876

Tunn nutritionssond i lunga, hjärtstopp

2023-10-23

KB5330462

Patient med misstänkt infektion i foten avlider inom kort på sjukhus

2023-03

2023-10-18

KB1211310

Patient som har PEG får medicin per oralt

2022-11

2023-10-18

KB4159632

Fel administrering av Actilys

2023-03

2023-10-17

KB4699704

Försenad diagnos av hjärnblödning

2022-10

2023-10-13

KB1232855

Oväntat dödsfall, barn

2022-10

2023-09-12

KB6989161

Missad hörntandsdiagnostik. Handledning

2021-02

2023-09-07

KB4737157

Missad frakturdiagnos på akutmottagning

2022-06

2023-09-07

KB2855307

Patient fick 10 ggr för hög dos Metadon

2023-02

2023-06-28

KB4073235

Fördröjd diagnos av endometriecancer

2022-09

2023-09-01

Kod

Rubrik

Händelsedatum

Överförd

KB7071627

Sen upptäckt av protesinfektion

2023-08-22

KB2870073

Utredning malignt melanom

2023-07-10

Kod

Rubrik

Händelsedatum

Överförd

KB6662668

Fördröjd upptäckt av ryggabscess

2022-11

2023-05-31

KB5656250

Sugklocka pga bradycardi efter EDA

2023-01

2023-05-30

KB6874680

Brännskada av operationslampa

2021-10

2023-05-29

KB4777328

Perinatal död och staphyloccus aureus-sepsis

2022-09

2023-05-24

KB5296722

Förvirrad man, plötslig död

2022-01

2023-05-24

KB7252513

Oklar ansvarsfördelning i vårdens övergångar

2022-10

2023-05-17 

KB8106095

Oklar vårdnivå vid trauma

2022-07

2023-05-10

KB9968688

Retention och medvetandesänkning för KOL-patient med syrgasbehandling

2023-05-08

KB1959866

Felaktigt insatt litium till patient med njursvikt

2023-05-03

KB2855307

Patient fick 10 ggr för hög dos Metadon

2023-02

2023-06-28

KB1278139

Saknat helhetsperspektiv vid vård av svårt sjuk patient

2022-02

2023-06-14

KB867663

Somatisk försämring under fastspänning

2021-12

2023-06-14

KB1694497

Läkemedelsförväxling på BB-avdelning

2022-05

 2023-06-08

KB6074600

Oupptäckta hjärtbesvär inför robotkirurgi

 2023-06-07

KB1209655

Patient med GI-blödning avlider

2023-06-02

Kod

Rubrik

Händelsedatum

Överförd

KB537607

Fördröjd diagnos av ileus

2022-05

2023-04-27

KB4642764

Utebliven kontrollkoloskopi

2022-01

2023-04-26

KB7920515

Barn med sepsis som avlider inom 1 dygn

2022-09

2023-04-25

KB6179674

Patient med misstänkt sepsis avlider.

2022-04

2023-04-24

KB4646387

Eklampsi

2022-04

2023-04-16

KB523571

Hjärntumör

2020-06

2023-04-14

KB4814657

Sidoförväxling vid uretäroskopi

2022-10

2023-04-06

Kod

Rubrik

Händelsedatum

Överförd

KB9320321

Andningssvårigheter och nyligen behandlad för hjärtinfarkt

2022-06

2023-03-31

KB6337064

Rådgivningssamtal - Andningspåverkan och tryck över bröstet

2022-10

2023-03-31

KB8849708

Uterusruptur vid sent medicinskt avbrytande

2022-08

2023-03-23

KB6351196

Multisjukt barn med uttalad nutritionsproblematik

2020-12

2023-03-23

KB8274124

Patient med infektion lunginflammation försämras under vårdtiden och avlider efter 2 dygn på vårdavdelning.

2021-05

2023-03-23

KB282399

Kvarglömd ledare efter inläggning av PICC-line

2022-02

2023-03-23

KB4642315

För tidigt fött barn med navelkateter.

2022-08

2023-03-21

KB6129767

Patient faller från säng och avlider senare av komplikationer av fallet

2021-09

2023-03-15

KB7179500

Bristande spårbarhet av blodkomponenter i laboratoriets informationssystem (LIMS)

2022-11

2023-03-08

KB1344529

Anhörig missnöjd avseende neuroleptikabehandling

2022-10

2023-03-08

KB380039

Psykiatrisk patient avviker från boende och begår självmord

2022-03

2023-03-03

Kod

Rubrik

Händelsedatum

Överförd

KB8193220

Utebliven antitromboisk behandling

2019-12

2023-01-30

KB8655035

Aspirationspneumoni

2021-04

2023-01-30

KB6751366

Beslut om livsuppehållande behandling

2019-05

2023-01-30

KB1591500

Oväntat hjärtstopp på avdelning

2022-05

2023-01-30

KB5638428

Oväntat hjärtstopp för patient som vårdas för perikardvätska

2022-03

2023-01-30

KB4108462

Bedömning av tidpunkt för kejsarsnitt

2022-07

2023-01-27

KB5629599

Ventilation via mask hos en trakeostomerad patient

2021-04

2023-01-25

KB2020354

Patient sätter i halsen och avlider.

2021-07

2023-01-24

KB1951272

Skada i urinröret efter insättning av kateter i urinblåsan

2021-03

2023-01-23

KB2895848

Patient som efter hjärtstopp och höga NEWS-poäng flyttas till en allmänmedicinsk vårdavdelning.

2021-11

2023-01-12

KB7087492

Försenad diagnos av ryggmärgstumör

2020-01

2023-01-12

KB9310713

Suicid i patientrum vid psykiatrisk slutenvård

2022-08

2023-01-04

KB7817768

Patient tog sitt liv under permission från psykiatrisk slutenvård

2022-08

2023-01-04

KB4883570

Handläggning av patient som ramlat i hemmet

2021-08

2023-01-03

Kod 

Rubrik 

Händelsedatum 

Överförd 

KB354512 

Diafragmabråck barn 

2022-06 

2022-12-21 

KB6673362 

Utdragen operation av en höftfraktur där spinalbedövning släppte, patienten fick sövas och får i samband med detta en aspirationspneumoni. 

2020-12 

2022-12-08 

KB5278961 

Bristande uppföljning efter diskbråcksoperation 

2020-02 

2022-12-08 

KB3086676 

fördröjd diagnos av ligamentskada i hand 

2019-09 

2022-12-08 

KB4377799 

Kraftig buksmärta - bedömning på akutmottagning 

2021-08 

2022-12-07 

KB1234503 

Blödning efter depuration. 

2021-04 

2022-12-06 

KB4411677 

Förlossningsskada, sfinkterruptur 

2020-02 

2022-12-02 

Kod 

Rubrik 

Händelsedatum 

Överförd 

KB5190431 

Aortadissektion 

2022-01 

2022-11-30 

KB2777082 

Patient avlider av postoperativ infektion 

2022-02 

2022-11-29 

KB6919355 

Implantatförlust 

2021-10 

2022-11-09 

KB7745086 

Psykiatripatient återkom inte från permission, tog senare sitt liv 

2022-05 

2022-11-03 

KB8837302 

Svårdiagnostiserad medicinpatient med mjältlymfom. 

2016-02 

2022-11-01 

KB7766873 

Hjärtstopp efter lång väntetid på akuten för bilateral Höftledsfraktur 

2017-04 

2022-11-01 

KB3824687 

Uppföljning av NOAK behandling har inte skett i tid. 

2020-09 

2022-11-01 

Kod 

Rubrik 

Händelsedatum 

Överförd 

KB2286758 

Avbruten T-HLR 

2021-10 

2022-10-31 

KB1545409 

Utlokaliserad akutpatient läggs in med oklar diagnos som sedan avlider på vårdavdelning 

2022-03 

2022-10-27 

KB4001894 

Nutritionssond felsätts på akutmottagning 

2021-10 

2022-10-27 

KB2911184 

Kärlkirurgiskt ingrepp görs om till öppen operation på grund av problem med utrustning 

2022-04 

2022-10-26 

KB2055840 

Reoperation efter bråckplastik 

2020-10 

2022-10-25 

KB4648630 

Försenat remissvar från radiologi 

2022-01 

2022-10-24 

KB4035772 

Pigtailkateter som inte följs upp 

2018-06 

2022-10-19 

KB8123894 

Bröstsmärta med utstrålning mot käke, rygg och nedsatt AT. 

2021-12 

2022-10-05 

KB9736619 

Malign hypertoni och ponsblödning 

2021-10 

2022-10-05 

KB8994876 

Misstänkt stroke, prio 2 

2022-02 

2022-10-05 

Kod 

Rubrik 

Händelsedatum 

Överförd 

KB82229 

Subgalealt hematom efter VE 

2022-03 

2022-09-29 

KB5575474 

Försenad diagnos av cervixcancer 

2021-05 

2022-09-28 

KB4427601 

Fördröjd handläggning vid shuntdysfunktion 

2021-10 

2022-09-05 

Kod 

Rubrik 

Händelsedatum 

Överförd 

KB8205449 

Fördröjd utredning och handläggning av subaraknoidalblödning 

2021-11 

2022-08-26 

KB4394802 

Förskjuten cancerdiagnos 

2021-12 

2022-08-18 

KB2093566 

Patient med bröstsmärta, fördröjd diagnos av hjärtinfarkt. 

2020-01 

2022-08-09 

KB945565 

Fördröjd operation av urachuscysta 

2021-08 

2022-08-02 

KB137160 

Uremi efter invasiv njurradiologi under pågående NOAK-behandling 

2020-09 

2022-08-02 

KB4809614 

Fördröjd amputation 

2021-06 

2022-07-22 

KB6779233 

Fördröjd svar på cellprovtagning 

2020-11 

2022-07-05 

Kod 

Rubrik 

Händelsedatum 

Överförd 

KB7097175 

Patient med psykisk ohälsa suiciderar kort efter utskrivning från slutenvård 

2020-03 

2022-06-30 

KB6304723 

Utebliven trombosprofylax för patient med lårbensfraktur 

2021-10 

2022-06-30 

KB5657820 

Flertal fallhändelser 

2017-09 

2022-06-30 

KB3096715 

Lågt blodtryck på patient som inte rapporterades till överordnad 

2020-02 

2022-06-30 

KB7153607 

Suicid under permission från psykiatrisk vårdavdelning 

2022-02 

2022-06-23 

KB5887253 

Försenad diagnostik av skivepitelcancer ÖNH 

2020-09 

2022-06-20 

KB1073337 

FRAM-analys fullbordat suicid 

2020-04 

2022-06-16 

KB6567030 

Uttorkning och rubbad elektrolytbalans hos spädbarn som opererats för avbrott i tarmen som nyfödd 

2021-10 

2022-06-15 

KB9427470 

Suicid på vårdavdelning 

2022-02 

2022-06-15 

KB6551083 

Förlust av äggstock och äggledare hos ung kvinna 

2021-06 

2022-06-01 

Kod 

Rubrik 

Händelsedatum 

Överförd 

KB1204860 

Kraftigt försenad röntgen inför behandlingsbeslut för patient med avancerad urinblåsecancer. 

2020-04 

2022-05-31 

KB5810565 

Remisshantering mellan vårdgivare för patient med ögonsjukdom våt maculadegeneration. 

2019-10 

2022-05-20 

KB6230978 

Felmedicinering under två års tid. 

2019-04 

2022-05-19 

KB1069573 

Patient hittas livlös i sängen 

2021-05 

2022-05-19 

KB5805497 

suicid på vårdavdelning 

2021-05 

2022-05-19 

KB3275268 

Frågeställning ang Instabil Angina 

2020-01 

2022-05-17 

KB6646045 

Missad distal femurfraktur 

2020-09 

2022-05-17 

KB7398244 

Sen upptäckt av neuroborrelios 

2020-08 

2022-05-17 

KB6374644 

Fördröjd diagnos av testikelcancer 

2019-07 

2022-05-10 

KB2535630 

Urakut sectio, asfyxi hos barn 

2021-07 

2022-05-10