Händelseanalyser december 2022

Diafragmabråck barn

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB354512

Sammanfattning 

Ett barn inkom till akutmottagningen på länsdelssjukhus efter remiss från jourcentral p.g.a. ihållande kräkningar. Två dagar tidigare hade barnet klagat på ont i magen med intervallartad smärta och kräkts. På morgonen dagen efter börjat kräkas igen och därefter ihållande kräkningar.  

Patienten bedömdes av barnläkare på akutmottagningen och lades in för uppvätskning och provtagning. Strax före midnatt försämrades patienten och ca 1 timme senare upptäcktes att hen var slapp, livlös och hade en svullen buk. Hjärt- och lungräddning påbörjades omedelbart och patienten återfick spontan cirkulation efter 45 minuter. Patienten överfördes till Intensivvårdsavdelning, röntgen av bröstkorgen påvisade diafragmabråck. Patienten transporterades till regionsjukhus där patienten opererades men avled dagen efter. 

 Bakomliggande orsaker 

• PEWS används inte. På akutmottagningen följs RETTS som rutin och kompletteras med åtgärdslista för kontroller. På barnavdelningen sker kontroller utifrån ordinerad åtgärdslista 
• Eftersom PEWS/vitalparametrar inte följts saknades möjlighet till en objektiv bedömning för såväl läkare som omvårdnadspersonal vilket även resulterat i bristfällig rapport 

• Tröskeln är ofta hög för att trycka på hjärtlarm. Då patienten var vaken ringde sjuksköterskan läkare i stället för att hjärtlarma.  

 Åtgärdsförslag  

• Införa och använda PEWS på akutmottagningen samt inarbeta PEWS-rutinen på barnavdelningen. PEWS ska vara överordnad åtgärdslistan 
• Rapportera enligt SBAR där PEWS-värde ska ingå 
• Utarbeta/se över möjligheter för förstärkningslarm till anestesi och barnläkare. 

__________________________________________________________________________________

Utdragen operation av en höftfraktur där spinalbedövning släppte, patienten fick sövas och får i samband med detta en aspirationspneumoni

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB6673362

Sammanfattning 

En äldre patient som ramlar i hemmet, får hjälp av hemtjänsten att uppsöka sjukvård. Patienten har drabbats av en höftfraktur och läggs in på avdelning för preoperativa förberedelser. Eftermiddagen dagen efter inkomst tas patienten till operation och opereras av läkare 1 som har svårigheter med att reponera frakturen. Läkare 2 kontaktas av bryggansvarig sköterska eftersom operationen drar ut på tiden, patienten sjunker i syrgasmättnad och börjar bli orolig. Efter ca 10 minuter ansluter läkare 2 och tar över operationen. Spinalbedövningen håller på att släppa och påfyllning är inte möjligt. Patienten behöver sövas och kräks i samband med detta. Patienten drabbas av en aspiration. Operationen avslutas. Patienten ger inte någon kontakt och sammantaget med det dåliga utgångsläget beslutas att patienten inte skall väckas. Patienten förs till vårdavdelning för palliativ vård och avlider. 

Bakomliggande orsaker 

• Den arbetsmanual som finns på operation följdes inte. Det är oklart om den är välkänd bland ortopederna. Berörd operatör var relativt nyanställd 

• Bristande kommunikation mellan operatör och operationslaget, samt mellan operatör och bakjour 
• Introduktionen för nyanställda kan förbättras 

 Åtgärdsförslag  

• Tydliggöra och säkerställa att den arbetsmanual som finns på operation efterföljs 
• Genom att lyfta den arbetsmanual som är framarbetad och påminna varandra om den både inom egna teamet samt med övriga involverade team ökar patientsäkerheten. 

 ____________________________________________________________________________

Bristande uppföljning efter diskbråcksoperation

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB5278961

Sammanfattning 

En patient kom in för en planerad operation i ryggen. Operationen gick som planerat men den efterföljande kontakten med patienten har brustit då hens symtom inte togs på allvar och inte följdes upp tillräckligt vid dennes kontakt med avdelningen postoperativt. Även dokumentationen har varit bristfällig. Patienten drabbades av en droppfot och besvärades av detta även 6 månader efter utförd operation och har inte heller återgått till fullt arbete. 

 Bakomliggande orsaker 

• Otydliga kontaktuppgifter till avdelningen i den preoperativa informationen 
• Avdelningen har ingen tydlig rutin vid telefonrådgivning 
• Ej följt sjukhusets rutin för journalföring 
• Bristande medicinsk kunskap för avdelningens inriktning 

 Åtgärdsförslag 

• Ny rutin för postoperativa kontakter publiceras. Information om den nya rutinen ges på APT  
• Sedan händelsen inträffade finns numera vård och läkemedelsberättelsen upplagd i journalen. Implementering pågår i verksamheten  
• Översyn och uppdatering av avdelningens kontaktuppgifter kommer att ses över. Arbete pågår  

• Utbildningar för avdelningen har påbörjats. Bland annat för medicinska diagnoser, olika komplikationer. 

 _____________________________________________________________________

Fördröjd diagnos av ligamentskada i hand

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB3086676

Sammanfattning 

En patient söker akutmottagningen med smärta i vänster hand som uppkommit efter hockeyspel. Av flera olika orsaker uppmärksammas inte frakturen vid besöket och det leder till fördröjning av rätt behandling samt ett mer omfattande ingrepp för patienten än vad som först var planerat. 

 Bakomliggande orsaker 

• Inga felhändelser och bakomliggande orsaker har identifierats.   

 Åtgärdsförslag 

• Information om sjukhusets riktlinjer gällande dokumentation i patientens journal 
• Vikten av att dokumentera i närtid är en stående punkt på bland annat APT 

• Information till samtliga sjuksköterskor på akutmottagningen gällande urvalet av vilka bilder som skyltas på röntgenronden 
• Nytt rapportblad införs för sjuksköterskor som skriver röntgenremiss. Följs upp på röntgenronden dagen efter av jouren 
• Rutin för signering av röntgensvar är skapad och håller på att implementeras  
• Utbildning i frakturlära för personalen på akutmottagningen görs kontinuerligt. 

 _____________________________________________________________________

Kraftig buksmärta - bedömning på akutmottagning

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB4377799

Sammanfattning 

En patient söker på akuten för buksmärta och bukstatus genomförs, prover tas och läkemedel ges. Läkare bedömer att patient kan gå hem med rådgivning om smärtstillande och återkomma vid försämring. Patienten söker igen med remiss från vårdcentral två dagar senare och läggs in. Under vistelsen konstateras sår på tolvfingertarmen vilket behandlas medicinskt under en 12 dagar lång sjukhusvistelse. 

 Bakomliggande orsaker 

• Vårdpersonal lyckas inte förmedla sitt budskap till patienten vilket leder till att hen inte känner sig informerad och delaktig 
• Ingen metod för att säkra att muntlig och skriftlig information användes 
• Vid andra besöket på akutmottagningen upplevde patienten ett dåligt bemötande  
• Sjukhuset har generellt för få disponibla vårdplatser och patienter som är avdelningsklara får vårdas kvar på akuten vilket innebär ökad press och arbetsbörda för personalen på akuten. 

 Åtgärdsförslag 

• Arbete med att inga patienter som är klara för vårdavdelning skall vårdas på akuten 
• Att verksamheten regelbundet inför reflektion över patientsäkerhetsarbete 
• Broschyr ”Personlig information om ditt besök på sjukhuset” skall ges till alla patienter där det framgår vad som gjorts på akuten, råd och rekommendationer samt uppföljning 
• Använda kommunikationsmodellen ”Förstå mig rätt”. Utbildningsinsatser vad gäller yrkesetiska koder 
• Utöka bemanningen så att Akutmottagningens personal får en dräglig arbetsmiljö. 

 _____________________________________________________________________

Blödning efter depuration

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB1234503

Sammanfattning 

Patient som fick behandling hos tandhygienist. Telefontolk användes under besöket. Behandlingen medförde en del blödning från tandköttet som verkade ha lugnat sig innan patienten gick hem. Tandhygienisten hade dock inte fullständig kännedom om riskerna med att patientens blodtunnande mediciner kunde medföra en sekundär blödning, vilket också skedde. Senare på natten fick patienten uppsöka akutvård på käkkirurgijouren där man gav behandling och fick stopp på blödningen. Ett medicinskt preparat skrevs ut för att minska risken för ytterligare blödning. Patienten mådde därefter bra och återhämtade sig snabbt men var kritisk till händelsen. 

 Bakomliggande orsaker 

• Klinikchefen ansvarar för att alla medarbetare har fått kännedom om riktlinjen och medarbetarna ansvarar för att riktlinjer och rutiner tillämpas. Detta hade inte gjorts i tillräcklig grad 
• Brister i kunskap om de regionala riktlinjerna hur tandvårdsbehandling på patienter med nya antikoagulantia och/eller trombocythämmare ska utföras på ett säkert sätt 
• Brister i kommunikationen med patienten om vikten av egenvården efter behandlingen och hur den skulle gå till. 

 Åtgärdsförslag 

• Klinikchefen tar upp, informerar och diskuterar riktlinjer och rutiner kring patientomhändertagande på APT och kategorimöten  

• Att efter behandling lämna ut skriftlig patientinformation, helst översatt till hemspråket 
• Använda tekniken ”Förstår mig rätt” för att säkerställa att patienten mottagit informationen  
• Kontakt med lärosätet kring hur undervisning ser ut på grundutbildningen för tandläkare och tandhygienister gällande antikoagulantiabehandling 
• Inventering av översatt patientinformation, underlätta tillgången till översatt patientinformation.  

 _____________________________________________________________________

Förlossningsskada, sfinkterruptur

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB4411677

Sammanfattning 

En gravid kvinna skrivs in på mödravården för sin fjärde graviditet. Kvinnan är utlandsfödd. I samband med inskrivningsbesöken framkommer att tidigare graviditeter och förlossningar varit normala. Barnmorskan beställer ändå fram tidigare journaler. Journaler blir dock inte lästa förrän efter förlossningen – då patienten fått en sfinkterruptur. Om tidigare skador varit kända innan beslut om förlossningssätt, hade man valt kejsarsnitt och patienten hade inte drabbats av sfinkterruptur med förvärrade besvär som följd. Patienten har drabbats av vårdskada och utsatts för ett lidande. Omfattningen är inte sådan att det ska betecknas som allvarlig vårdskada. 

 Bakomliggande orsaker 

• Gemensamma rutiner för introduktion av nyanställda barnmorskor saknas på regional nivå 
• Bristfälliga rutiner för byte av patientansvarig barnmorska och bristfällig organisation och kontinuitet vid introduktion av nyanställda  
• Otillräckliga bevaknings- och kallelserutiner annat sjukhus i regionen 
• Bristande följsamhet till rutiner kring journaldokumentation 
• Rutinen kring beställning av tidigare journaler var inte känd. Flera databaser är aktuella i detta fall. 

 Åtgärdsförslag 

• Införande av regionalt introduktionsprogram för alla nyanställda medarbetare, barnmorskor, som hålls av Samordningsbarnmorskor. Kontinuerlig uppföljning av enhetschef att introduktion av nyanställda barnmorskor förlöper på enligt plan. Nya medarbetare ska ha en mentor att vända sig till. Övertag av rimligt antal patienter vid nyanställning 
• Uppmärksamhet av mottagningens alla processer under chefsbyte 
• Uppdatering av bevaknings- och kallelserutiner för regionsjukhus där patienten födde barn 2 och 3 är genomförda 
• Aktualisera rutin för journalföring. Utbildning och fortlöpande fortbildning i dokumentation 

• Diskussion i Samba- och MÖL-grupp om tidigare aktuella journaler alltid ska läsas igenom på alla patienter, för jämlik vård, även om patienten uppger att allt har varit normalt. 

 _____________________________________________________________________