Händelseanalyser april 2023

Fördröjd diagnos av ileus

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB537607

Sammanfattning 

En patient inkommer till akutmottagningen på sjukhus 1 med plötsligt insättande buksmärta och kaffesumpskräkningar. Patienten genomgår en röntgenundersökning. Preliminärsvaret är utan anmärkning. Patienten läggs in på sjukhus utan kirurgisk kompetens, utan tydlig uppföljning och utan att kirurgkonsult kontaktas.

Morgonen efter eftergranskas röntgenbilderna och svaret ändras till ett closed-loop ileus. Det ändrade svaret kommuniceras inte till avdelningen utan uppmärksammas i ett senare skede av avdelningsläkare. Kontakt tas då med kirurgkonsult och beslut tas om att flytta patienten till sjukhus med inriktning på kirurgi. grund av väntan på vårdplats och skiftbyte dröjer det fyra timmar innan transport beställs och ytterligare någon timme innan transport anländer.

Patienten operationsanmäls först dagen efter med prioritet att opereras inom 24 timmar. När provsvar kommer ändras operationsprioritet till inom 6 timmar. Patienten opereras på kvällen dag 3, tarmen har då hunnit gå i nekros och patienten avlider efter två dygns vård på IVA i septisk chock.

 Bakomliggande orsaker 

• Brister i dokumentation i journalsystem
• Avsaknad av styrande dokument.  

 Åtgärdsförslag  

• Skapa styrande dokument kring lokala bestämmelser som publiceras på avsedd plattform.
• Skapa arbetssätt och rutiner kring dokumentation samt införa obligatoriska utbildningar. Det ses även stora vinster av färre system för vårdpersonal att arbeta i.

 ___________________________________________________________

Barn med sepsis som avlider inom 1 dygn

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7920515

Sammanfattning 

Frisk omföderska med normal graviditet inkommer till förlossningen pga sammandragningar. CTG kopplas som visar förhöjd hjärtfrekvens på barnet samt nedsatt variabilitet och läkare informeras.

Patienten undersöks och livmoderhalsen är öppen 4 cm. Barnmorskan tar hål på fosterhinnorna. Vattnet är kraftigt mekoniumfärgat och det sätts en skalpelektrod på barnet. Patienten är feberfri vid ankomst men har haft molvärk och vid något tillfälle haft frossa de senaste dygnen. CTG tolkas som avvikande/patologisk, men signeras ej i realtid.

Förlossningsläkaren kommer in på rummet, infektionsprover tas och febernedsättande ordineras. Läkaren tar ett skalpblodprov på barnet för att bilda sig en bättre uppfattning. Det kräver ett flertal försök av två läkare. Provsvaret är patologiskt och man larmar för urakut kejsarsnitt. Barnet föds kraftigt påverkat och läggs in på intensivvårdsavdelning. Barnet avlider inom ett dygn till följd av en sepsis. Även patienten visar sig ha en svår infektion och får behandling med intravenösantibiotika. 

 Bakomliggande orsaker 

• Hela teamets funktion har inte utnyttjats.
• Det saknas riktlinjer för hur lång tid en skalpprovtagning bör ta. Det är också en procedur som är svår att sätta en fix tidsgräns på.

 Åtgärdsförslag  

• Ta hjälp i hela teamet inklusive passansvarig barnmorska och läkare att signera CTG i realtid. Använda alla tillgängliga resurser

• Vid upprepade misslyckade skalpprovtagningar bör läkaren överväga annan åtgärd. Bedöma situationen, ta hänsyn till tidsperspektivet och omvärdera indikation för provtagning

• Teamträning i simuleringsmiljö för att minska risken för ”tunnelseende” och öka möjligheten för teammedlemmar att öva på ”speak up”.

 ___________________________________________________________

Patient med misstänkt sepsis avlider

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB6179674

Sammanfattning 

Händelsen rör ett litet barn som på natten söker på akutmottagning efter ett par dagar med feber och som sedan ett par timmar varit svår att få kontakt med. Barnet triageras på utsidan av akutmottagningen av sjuksköterska och får återgå till hemmet med råd om febernedsättande behandling.

Barnet försämras ytterligare och söker åter efter cirka 14 timmar. Barnet och förälder blir då insläppta på akutmottagningen utan att ha blivit bedömd eller triagerad. Inskriven av kanslist och lagd i kö till triagesjuksköterska blir de sittandes i en timme innan bedömning och prioritering sker.

Barnet blir sedan snabbt omhändertagen och inlagd på medicinavdelning där ytterligare försämring sker och på grund av återkommande kramper utförs en datortomografi av hjärnan. Efter undersökningen får barnet hjärtstopp som hävs, men barnet avlider efter några timmar på barnintensivvårdsavdelningen.

 Bakomliggande orsaker 

• Snabb omställning till patientflöde i pandemiläge har aldrig genomförts tidigare. Befintliga lokaler tillåter inte spotcheck inomhus

• Beslutsstöd för hänvisning till hemmet saknas

• Rutin hur kommunikation sker mellan spotcheck och triagen saknas

• Kommunikation mellan triage och ledningssjuksköterska avseende hög belastning har inte skett eller inte kunnat åtgärdas enligt rutin

 Åtgärdsförslag  

• Spotcheck utomhus är borttaget. Inför ett nytt pandemiläge behöver en rutin för hur kommunikation ska ske mellan spotcheck och triagesjuksköterskan arbetas fram

• Repetera rutinen avseende hög belastning på akutmottagningen och högt inflöde till triagen på APT. Genomgång av rutinen för ny personal i samband med introduktion

• Ett beslutsstöd som är kopplat till triagesystemet PEPP ska arbetas fram och implementeras. Genomgång av rutinen för ny personal i samband med introduktion.

 ___________________________________________________________

Eklampsi

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB4646387

Sammanfattning 

Patienten är gravid i graviditetsvecka 31+2 och vårdas på Antenatalavdelning för svår havandeskapsförgiftning (preeklampsi). Patienten hade initialt högt blodtryck som efter behandling stabiliserats.

De första dagarna är de specifika blodproverna vid preeklampsi normala. Efter fyra dagar tillkommer huvudvärk och epigastriesmärta vilka tolkas som magkatarr och migrän. Blodprover som tas är nu måttligt påverkade och läkare bedömer att patienten kan få sova utan kontroller under natten.

Efterföljande morgon hittas patienten okontaktbar och har slagit sig efter att ha krampat. Fria luftvägar hålls och ordination om att förebygga ett nytt krampanfall i form av Magnesiuminjektion ges. I samband med att bolusdos av krampförhindrande läkemedlet ges blir patienten pulslös och HLR påbörjas. Hjärtlarm larmas ut och defibrillator kopplas som visar att patienten har pulsationer.

Patienten flyttas omgående till operationssal och kejsarsnitt utförs. Barnet tas om hand av barnpersonal och patienten flyttas för fortsatt vård på IVA. Patienten skrivs ut efter någon vecka och barnet som vårdats på neonatalavdelningen skrivs ut efter ytterligare en vecka.

 Bakomliggande orsaker 

• Brister i bedömning av patientens symtom leder till att patienten får sova utan kontroller och därmed inte får adekvat övervakning och kontroll

• Ingen omvärdering av patientens symtom/tillstånd görs av de som tar över fortsatt vård vilket leder till att kontroller och provtagning inte görs enligt riktlinjer

• Brister i kommunikationen leder till missuppfattningar vilket i sin tur leder till trolig påverkan på patientens cirkulation.

 Åtgärdsförslag  

• Följa medicinska rutiner och vid avsteg från rutin dokumentera orsak och fortsatt planering.

• Vid tveksamheter kring bedömning använd Timeout där en sammanställning av klinik, analys av värden och fortsatt planering/övervakning tas upp gemensamt.

• Prioritera och fortsätta klinikens övningar i kommunikation och teamarbete i form av CEPS obstetrik, där det är stort fokus på kommunikation via Closed Loop.

___________________________________________________________

Hjärntumör

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB523571

Sammanfattning 

Händelsen som utretts gäller en patient som sökt vårdcentral och akutmottagningen i juni. Besvärats av huvudvärk, yrsel, illamående och morgonkräkningar. Vid besök på akutmottagning funderar läkare på om det skulle kunna vara hypofystumör, men blodprover talade för hypertyreos/thyreotoxikos.

Remiss till endokrinmottagning juni månad och fokus hamnar på thyroideasjukdomen utifrån symtombilden, och utifrån hur patientens symtom varierar och svarar på insatser. Efter 23 månader, diagnostiseras patienten med en misstänkt malign hjärntumör som inte är operabel.

 Bakomliggande orsaker 

• I det då aktuella systemet på radiologen kunde det inte ses vem som dokumenterat. Oklart varför notering har gjorts och av vem.

• Radiologen har pågående byte av utrustning och pandemin begränsar tillgången till undersökningar.

 Åtgärdsförslag  

• Radiologens system är uppgraderat och nu ses vem som dokumenterar i systemet. Byte av utrustning är klart.

• Åtgärdsförslag till bifynd: Informera återkommande all personal via akutmottagningens olika informationsforum, om att underläkare är under utbildning och ska handledas i den medicinska bedömningen. I handledningen ska differentialdiagnoser efterfrågas.

___________________________________________________________

Sidoförväxling vid uretäroskopi

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB4814657

Sammanfattning 

En patient med vänstersidig uretärsten skulle genomgå en poliklinisk stenextraktion via uretäroskopi. Urolog ST-läkare 3 skrev in patienten inför ingreppet och man var överens om att det gällde vänster sida. Samma läkare träffade patienten på operationsdagens morgon. Läkaren var då övertygad om att stenen satt på höger sida.

Patienten protesterade men läkaren sidomarkerade ändå patienten på fel sida. Patienten krävde att journalen skulle kontrolleras vilket inte gjordes. Ingen ifrågasatte att läkaren uppgav att man skulle göra ett högersidigt ingrepp och ingen kontroll gjordes mot operationsanmälan. Urolog ST-läkare 3 inledde ingreppet på höger sida och specialistläkare 4 anslöt till operationen. Ingen sten syntes och journalen kontrollerades.

Det konstaterades att ingreppet inletts på fel sida. Specialistläkare 4 tog över ingreppet och tog ut stenen. Avlastande katetrar lades upp i vardera urinledare. Under de efterföljande veckorna fick patienten smärtor och feber som föranledde ett flertal akuta sjukvårdskontakter.

26 dagar efter ingreppet försämrades patienten hastigt och fördes till akutintaget med ambulans med svår sepsis. Patienten vårdades inneliggande i nio dygn, inledningsvis på intensivvårdsavdelning.

 Bakomliggande orsaker 

• Rutin att kontrollera sidomarkering mot operationsanmälan vid operation i icke synliga pariga organ samt att stämma av uppgiften med patienten saknas

• Rutin att kontrollera samstämmighet mellan operatörens sidoangivelse, kryssmarkeringen och uppgiften i Orbit saknas.

 Åtgärdsförslag  

• Införa/komplettera/förtydliga rutin att operationspersonal alltid ska kontrollera att sidomarkeringen som är gjord på patienten stämmer med den som står angivet i operationsanmälan samt stämma av sidan med patienten

• Införa rutin att kontrollera samstämmighet mellan operatörens sidoangivelse, kryssmarkeringen och uppgiften i Orbit.