VGR kompletterar anmälningar om Millennium

Under den skarpa driften av Millennium, 12 november fram till 20 november då SÄS som sista förvaltning återgick till gamla system, har över 3 000 supportärenden anmälts till VGR:s supportportal. Omkring 500 avvikelser har rapporterats till MedControl PRO som är VGR:s system för avvikelsehantering inom hälso- och sjukvården. 

Det är en stor mängd ärenden och många handlar om samma saker, exempelvis inloggningsproblem. Efter genomgång har anmälan till Läkemedelsverket kompletterats med drygt 120 detaljerande händelser som visar på problem inom flera olika områden. 

– De ärenden vi nu skickar in innehåller allvarliga händelser där vi behöver få svar kring vad som har gått fel. Förutom att följa kravet på att rapportera allvarliga händelser med medicintekniska produkter är det ett av flera viktiga underlag för vårt arbete kring att kartlägga vad som hände under införande av Millennium, säger Jacob Wulfsberg, regionchefläkare, Västra Götalandsregionen.

Efter att anmälan är gjord till Läkemedelsverket är det enligt reglerna tillverkarens ansvar att utreda om deras produkt har bidragit till händelserna och i så fall på vilket sätt, samt att göra eventuella förbättringar och säkerhetsåtgärder. 

Exempel på händelser

Många inrapporterade händelser rör läkemedel. Det har stått olika dosering på olika ställen, vissa läkemedel har inte kunnat ordineras eller så har ordinerade läkemedel inte synts i de utdelningslistor som används när läkemedel ska delas ut. Andra problem har varit recept som inte kommit fram till apotek och att det varit fel uppgifter i läkemedelsmodulen. 

Det finns också exempel där akuta remisser inte nått fram så som det var tänkt och att det har funnits tillfällen där det varit svårt att registrera akutpatienter, med risk att ordinationer och behandlingar fördröjts. Det finns också exempel på att remisser för analys blodprover inte kommit fram till labbet eller att provsvar inte nått behandlande läkare för granskning. Andra problem är anteckningar i journaler som försvunnit, måste skrivas om eller varit svåra att hitta.  

Till exempel har en patient behandlats med antibiotika som hen var allergisk mot. 

– Att en patient får felaktig medicinering är såklart väldigt allvarligt. Tack vare personalens rådighet fick patienten hjälp men det här är ett av de fall vi behöver få mer kunskap kring, säger Jacob Wulfsberg. 

Det går i dagsläget inte säga vad alla de händelser som nu rapporteras in till Läkemedelsverket beror på. De kommer i och med anmälan att utredas vidare. 

Uppdaterad anmälan till MSB 

Under veckan har VGR även uppdaterat sin NIS-anmälan till Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB). En NIS-anmälan är ett krav kopplat till lagen om informationssäkerhet i samhällsviktiga tjänster. En anmälan ska göras när en störning på en samhällsviktig tjänst, i det här fallet hälso- och sjukvård, har helt eller delvis en grundorsak i organisationens informationssäkerhet 

Syftet med lagen är att säkerställa att organisationer jobbar systematiskt med informationssäkerhet. 

– Vi kan inte föregå pågående utredningar och händelseanalyser som omfattar Millenniuminförandet i sin helhet. Men utifrån de incidenter som är rapporterade ser vi sårbarheter som kan härledas till brister i det systematiska informationssäkerhetsarbetet och riskhantering, säger Anders Andersson, informationssäkerhetschef, Västra Götalandsregionen. 

Fakta

Millennium, som bland annat innehåller ett journalsystem, började införas i hälso- och sjukvården i den södra delen av Västra Götaland den 12 november. Den 15 november fattades beslut om att pausa breddinförandet eftersom det inte gick enligt plan, bland annat hade risker för patientsäkerheten identifierats. I dag arbetar alla aktuella verksamheter i sina gamla system. 

Här finns vanliga frågor och svar om införandet av Millennium: 

Frågor och svar om pausat breddinförande av Millennium (webbplatsen Vårdskiftet)